segunda-feira, 21 de novembro de 2016

Effects on Health Outcomes of a Mediterranean Diet with no Restriction of Fat Intake: A Systematic Review and Meta-analysis

Hanna E. Bloomfield, Eva Koeller, Nancy Greer, Roderick MacDonald, Robert Kane, Timothy J. Wilt

Annals of Internal Medicine 2016, [Epub ahead of print].

Trata-se de revisão sistemática cuja hipótese operacional era avaliar se pessoas saudáveis ou com doenças crônicas que seguem uma dieta mediterrânea ou qualquer outra dieta apresentam risco de morte ou de surgimento/piora de doença crônica igual a 1.  Para isso, foi feita uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos clínicos controlados ou estudos de coorte publicados de 1990 até abril/2016 comparando dieta mediterrânea (sem restrição no consumo total de gordura) com qualquer outra dieta. A descrição da dieta mediterrânea variou conforme o tipo de estudo avaliado: 1) RCTs - definição de dieta mediterrânea incluía consumo irrestrito de gorduras e dois ou mais dos seguintes componentes: alta relação gordura monoinsaturada/saturada (uso de óleo de oliva como principal ingrediente); alto consumo de frutas, verduras, legumes, cereais e grãos integrais; moderado consumo de vinho tinto; moderado consumo de laticínios, baixo consumo de carne e derivados com aumento no consumo de peixe. 2) Estudos observacionais – 2 ou mais dos fatores acima, sem descrição especifica em relação a quantidade de gordura da dieta. Nestes estudos os resultados foram baseados em questionários de frequência alimentar. Os desfechos avaliados foram mortalidade total, hipertensão (HAS), diabetes (DM), doença cardiovascular (DCV), câncer, déficit cognitivo, artrite reumatoide, doença renal e qualidade de vida, todos eles em contexto de prevenção primária e de prevenção secundária. Outro desfecho a ser avaliado era aderência à dieta mediterrânea em uma população norte americana. Para os desfechos DCV, HAS, mortalidade total ou DM foram avaliados apenas ECR ou estudos clínicos controlados com no mínimo 100 pacientes e seguimento de pelo menos 1 ano; para avaliar aderência à dieta, os estudos deveriam ter sido conduzidos nos Estados Unidos ou Canadá e ter relato de adesão à dieta como desfecho; para câncer e qualidade de vida, foram também incluídos estudos de coorte com as mesmas características de pacientes e seguimento; e para artrite reumatoide e déficit cognitivo, foram avaliados ECR, estudos clínicos controlados ou estudos de coorte com qualquer número de pacientes e sem tempo de seguimento mínimo. Os estudos de coorte deveriam relatar questionário alimentar (auto relatado ou feito pela equipe), utilizado para categorizar a dieta dos participantes em quartis de aderência a uma dieta mediterrânea. Dois autores avaliaram de forma independente os estudos segundo sua elegibilidade, risco de vieses e extração dos dados, com as discordâncias sendo decididas por consenso.
Foram identificados 10.349 estudos, e incluídos 56 na revisão sistemática; desses, 44 eram de prevenção primária, 12 de prevenção secundária e nenhum para avaliação de aderência. Na revisão sistemática de ECR de prevenção primária, dieta mediterrânea se associou com redução de 29% em DCV (sem efeito na mortalidade total) (dois estudos); menor incidência de DM2 (um estudo). Foi realizada metanálise de 16 estudos de coorte com avaliação de câncer como desfecho em prevenção primária, que mostrou que o quartil com maior aderência à dieta mediterrânea se associou com redução de 14% na mortalidade por câncer (RR 0,86 IC95% 0,82-0,91), 4% na incidência total de câncer e 9% na incidência de câncer colorretal, além de se associar com menor incidência de câncer de pulmão, sem diferença na incidência de câncer de mama. Em prevenção primária, a força da evidência para mortalidade, incidência de câncer total, incidência de câncer de mama e colorretal, e déficit cognitivo foi considerada baixa. Na revisão sistemática dos artigos de prevenção secundária, a força da evidência para mortalidade total foi considerada insuficiente. Houve resultados mistos para DCV, morte CV, mortalidade total, recorrência e mortalidade por câncer. Foi considerada evidência mínima, inconsistente ou nenhuma evidência de associação para todos os outros desfechos (HAS, doença renal, artrite reumatoide, déficit cognitivo e qualidade de vida) tanto em prevenção primária como em secundária. Nenhum estudo preencheu os critérios para avaliação de aderência à dieta mediterrânea na população norte-americana. Pontos discutidos durante o clube:
·         Os resultados deste estudo são diferentes de revisão da Cochrane de 2013 (52.044 participantes, 11 estudos), que teve uma definição diferente de dieta mediterrânea (restrição da ingesta de gordura) e dieta controle com mínima intervenção. Não houve estudos semelhantes nas dois revisões; esta revisão incluiu como principal estudo o PREDIMED (controle: dieta pobre em gordura), e a outra, o Women’s Health Initiative-Dietary Modification - WHI-DM (intervenção: dieta mediterrânea pobre em gordura);
·         Foram limitações deste estudo: publicações apenas em inglês, uso do modelo de efeito aleatório de DerSimonian e Laird (pode produzir estimativas erroneamente mais altas se houver poucos estudos para metanalisar ou se as estimativas variarem muito entre os estudos), viés de publicação e de relato dos resultados, poucos ECR e metade dos estudos de coorte com viés médio.
·         A dieta usada como comparador poderia ser uma dieta já com conhecidos efeitos benéficos sobre DCV, DM, câncer e mortalidade e por isso os efeitos da dieta mediterrânea não ficaram tão evidentes.
·         Houve inclusão de poucos estudos em cada um dos desfechos. Meta-análise foi realizada apenas para prevenção primária de mortalidade por câncer.

Pílula do clube: esta revisão sistemática demonstrou que a dieta mediterrânea está relacionada com diminuição de DCV, DM e alguns tipos de câncer. É importante ressaltar que os resultados de estudos deste tipo de intervenção são potencialmente influenciáveis pela definição da dieta em estudo e pelos seus comparadores.


Discutido no Clube de Revista de 08/08/2016.

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