Hanna
E. Bloomfield, Eva Koeller, Nancy Greer, Roderick MacDonald, Robert Kane,
Timothy J. Wilt
Annals
of Internal Medicine 2016, [Epub ahead of print].
Trata-se
de revisão sistemática cuja hipótese operacional era avaliar se pessoas
saudáveis ou com doenças crônicas que seguem uma dieta mediterrânea ou qualquer
outra dieta apresentam risco de morte ou de surgimento/piora de doença crônica
igual a 1. Para isso, foi feita uma
revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos clínicos
controlados ou estudos de coorte publicados de 1990 até abril/2016 comparando dieta
mediterrânea (sem restrição no consumo total de gordura) com qualquer outra
dieta. A descrição da dieta mediterrânea variou conforme o tipo de estudo
avaliado: 1) RCTs - definição de dieta mediterrânea incluía consumo irrestrito
de gorduras e dois ou mais dos seguintes componentes: alta relação gordura
monoinsaturada/saturada (uso de óleo de oliva como principal ingrediente); alto
consumo de frutas, verduras, legumes, cereais e grãos integrais; moderado
consumo de vinho tinto; moderado consumo de laticínios, baixo consumo de carne
e derivados com aumento no consumo de peixe. 2) Estudos observacionais – 2 ou
mais dos fatores acima, sem descrição especifica em relação a quantidade de
gordura da dieta. Nestes estudos os resultados foram baseados em questionários
de frequência alimentar. Os desfechos avaliados foram mortalidade total,
hipertensão (HAS), diabetes (DM), doença cardiovascular (DCV), câncer, déficit
cognitivo, artrite reumatoide, doença renal e qualidade de vida, todos eles em
contexto de prevenção primária e de prevenção secundária. Outro desfecho a ser
avaliado era aderência à dieta mediterrânea em uma população norte americana. Para
os desfechos DCV, HAS, mortalidade total ou DM foram avaliados apenas ECR ou
estudos clínicos controlados com no mínimo 100 pacientes e seguimento de pelo
menos 1 ano; para avaliar aderência à dieta, os estudos deveriam ter sido
conduzidos nos Estados Unidos ou Canadá e ter relato de adesão à dieta como
desfecho; para câncer e qualidade de vida, foram também incluídos estudos de
coorte com as mesmas características de pacientes e seguimento; e para artrite
reumatoide e déficit cognitivo, foram avaliados ECR, estudos clínicos
controlados ou estudos de coorte com qualquer número de pacientes e sem tempo
de seguimento mínimo. Os estudos de coorte deveriam relatar questionário
alimentar (auto relatado ou feito pela equipe), utilizado para categorizar a
dieta dos participantes em quartis de aderência a uma dieta mediterrânea. Dois autores
avaliaram de forma independente os estudos segundo sua elegibilidade, risco de vieses
e extração dos dados, com as discordâncias sendo decididas por consenso.
Foram
identificados 10.349 estudos, e incluídos 56 na revisão sistemática; desses, 44
eram de prevenção primária, 12 de prevenção secundária e nenhum para avaliação
de aderência. Na revisão sistemática de ECR de prevenção primária, dieta
mediterrânea se associou com redução de 29% em DCV (sem efeito na mortalidade
total) (dois estudos); menor incidência de DM2 (um estudo). Foi realizada
metanálise de 16 estudos de coorte com avaliação de câncer como desfecho em
prevenção primária, que mostrou que o quartil com maior aderência à dieta
mediterrânea se associou com redução de 14% na mortalidade por câncer (RR 0,86
IC95% 0,82-0,91), 4% na incidência total de câncer e 9% na incidência de câncer
colorretal, além de se associar com menor incidência de câncer de pulmão, sem
diferença na incidência de câncer de mama. Em prevenção primária, a força da
evidência para mortalidade, incidência de câncer total, incidência de câncer de
mama e colorretal, e déficit cognitivo foi considerada baixa. Na revisão
sistemática dos artigos de prevenção secundária, a força da evidência para
mortalidade total foi considerada insuficiente. Houve resultados mistos para DCV,
morte CV, mortalidade total, recorrência e mortalidade por câncer. Foi
considerada evidência mínima, inconsistente ou nenhuma evidência de associação
para todos os outros desfechos (HAS, doença renal, artrite reumatoide, déficit
cognitivo e qualidade de vida) tanto em prevenção primária como em secundária.
Nenhum estudo preencheu os critérios para avaliação de aderência à dieta
mediterrânea na população norte-americana. Pontos discutidos durante o clube:
·
Os resultados deste estudo são diferentes de revisão
da Cochrane de 2013 (52.044 participantes, 11 estudos), que teve uma definição
diferente de dieta mediterrânea (restrição da ingesta de gordura) e dieta
controle com mínima intervenção. Não houve estudos semelhantes nas dois
revisões; esta revisão incluiu como principal estudo o PREDIMED (controle:
dieta pobre em gordura), e a outra, o Women’s Health Initiative-Dietary
Modification - WHI-DM (intervenção: dieta mediterrânea pobre em gordura);
·
Foram limitações deste estudo: publicações
apenas em inglês, uso do modelo de efeito aleatório de DerSimonian e Laird (pode
produzir estimativas erroneamente mais altas se houver poucos estudos para metanalisar
ou se as estimativas variarem muito entre os estudos), viés de publicação e de
relato dos resultados, poucos ECR e metade dos estudos de coorte com viés médio.
·
A dieta usada como comparador poderia ser uma
dieta já com conhecidos efeitos benéficos sobre DCV, DM, câncer e mortalidade e
por isso os efeitos da dieta mediterrânea não ficaram tão evidentes.
·
Houve inclusão de poucos estudos em cada um dos
desfechos. Meta-análise foi realizada apenas para prevenção primária de
mortalidade por câncer.
Pílula do clube: esta revisão sistemática demonstrou que
a dieta mediterrânea está relacionada com diminuição de DCV, DM e alguns tipos
de câncer. É importante ressaltar que os resultados de estudos deste tipo de
intervenção são potencialmente influenciáveis pela definição da dieta em estudo
e pelos seus comparadores.
Discutido no Clube de Revista de
08/08/2016.
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