Adrenal vein sampling versus CT scan to determine treatment in primary aldosteronism: an outcome-based randomised diagnostic trial

Tanja Dekkers, Aleksander Prejbisz, Leo J Schultze Kool, Hans J M M Groenewoud, Marieke Velema, Wilko Spiering, Sylwia Kołodziejczyk-Kruk, Mark Arntz, Jacek Kądziela, Johannes F Langenhuijsen, Michiel N Kerstens, Anton H van den Meiracker, Bert-Jan van den Born, Fred C G J Sweep, Ad R M M Hermus, Andrzej Januszewicz, Alike F Ligthart-Naber, Peter Makai, Gert-Jan van der Wilt, Jacques W M Lenders, Jaap Deinum, for the SPARTACUS Investigators.

Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Sep;4(9):739-46. 

http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(16)30100-0/abstract

Trata-se de ensaio clinico randomizado, multicêntrico, controlado e aberto com o objetivo de comparar o manejo dos pacientes com hiperaldosteronismo primário (HAP) com base nos achados diagnósticos da tomografia computadorizada (TC) vs. cateterismo de veias adrenais (CVA). Foram incluídos pacientes com idade ≥ 18 anos e hipertensão necessitando  mais do que 3 drogas, ou hipertensão acompanhada por hipocalemia. Critérios de exclusão eram recusa do paciente a ser submetido à TC, CVA ou adrenalectomia, gestação, suspeita de HAP remediável por glicocorticoides, suspeita de carcinoma adrenocortical, comorbidade grave potencialmente interferindo com o tratamento ou com a qualidade de vida ou necessidade de medicamentos que interferissem com o protocolo do estudo. Todos os pacientes foram submetidos à MAPA de 24h e avaliada qualidade de vida (questionário RAND-36).

Os pacientes randomizados ao grupo da TC eram tratados com adrenalectomia em caso de uma adrenal aumentada unilateralmente. Em casos de adrenais bilateralmente normais ou aumentadas, os pacientes recebiam antagonistas do receptor de mineralocorticoide (ARM). Os pacientes randomizados ao CVA realizavam antes uma TC para determinação da anatomia das veias adrenais. O CVA era realizado sob estimulação contínua com cosintropina e cateterização sequencial das veias adrenais. Os pacientes com doença unilateral eram tratados com adrenalectomia, e os demais com ARM. Nos pacientes com CVA bem-sucedido, a TC realizada previamente não teve efeito nas decisões de tratamento. No caso de falha do procedimento, os pacientes eram tratados com base na TC, mas eram analisados no grupo do CVA.

Após a adrenalectomia a medicação anti-hipertensiva era ajustada pelo médico assistente com objetivo de atingir alvo pré-determinado. Na avaliação final após 1 ano, outra MAPA era realizada e os pacientes adrenalectomizados eram novamente submetidos ao teste de sobrecarga salina. O desfecho primário foi a intensidade de medicação anti-hipertensiva necessária, expressa em doses diárias definidas (DDD). A proporção de pacientes atingindo a pressão arterial alvo foi incluída como desfecho secundário. Outros desfechos secundários incluíram potássio e aldosterona após teste de sobrecarga salina nos adrenalectomizados. Qualidade de vida (RAND-36), efeitos adversos e custo-efetividade do tratamento também foram avaliados.

Foram incluídos na análise 92 pacientes no grupo TC e 92 no grupo CVA. No grupo da TC, 12% apresentaram aumento unilateral direito, 40% aumento unilateral esquerdo, 22% aumento bilateral e 26% apresentaram adrenais bilateralmente normais. O CVA foi bem-sucedido em 96% dos procedimentos. Desses, 22 procedimentos apresentaram lateralização para a direita e 26 para a esquerda. Nos 4 procedimentos que falharam a TC identificou doença unilateral em 2 pacientes e doença bilateral nos outros 2. Dos 90 pacientes com ambas TC e CVA conclusivas, 50% tiveram resultados discordantes. Adrenalectomia foi realizada em 50 pacientes no grupo do CVA e em 49 pacientes no grupo da TC.  Para o desfecho primário, não houve diferença no uso de medicação entre os dois grupos [dose definida diária mediana 3,0 (IIQ 1,0-5,0) na TC versus 3,0 (IIQ 1,1-5,9) no CVA, P=0,52]. A pressão arterial média e o número de pacientes atingindo a meta também foram similares. O potássio não diferiu entre os dois grupos. Nos pacientes operados, 61% apresentaram supressão da aldosterona no teste de sobrecarga salina, 27% apresentaram resultados indeterminados e 11% não suprimiram. Após a avaliação final, 15% mantinham HAP persistente, sem diferença no número de pacientes detectados por TC ou CVA. Não houve diferença na qualidade de vida. Não houve diferença no número de eventos adversos. Os desfechos foram semelhantes independentemente da faixa etária. Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:

·         A taxa de sucesso do procedimento de CVA (96%) foi inesperadamente alta, o que limita os achados em termos de validade, pois centros com menor experiência provavelmente não terão taxas semelhantes;

·         A predominância de doença unilateral na adrenal esquerda no grupo da TC não parece ter plausibilidade biológica aceitável;

·         A discordância dos resultados em 50% dos pacientes com ambos CVA e TC conclusivos demonstra que talvez exames diferentes selecionem pacientes diferentes;

·         Os autores deveriam ter submetido os pacientes ao rastreamento de Cushing subclínico;

·         A curta duração do estudo não permite avaliar desfechos importantes como morbimortalidade cardiovascular e recorrência do HAP;

Pílula do Clube: A intensidade do tratamento medicamentoso do HAP tratado com base na TC ou no CVA não parece ser diferente neste grupo de pacientes com curta duração de acompanhamento.

Discutido no Clube de 01/08/2016.