sábado, 21 de fevereiro de 2015

Initial Choice of Oral Glucose-Lowering Medication for Diabetes Mellitus: A Patient-Centered Comparative Effectiveness Study

Seth A. Berkowitz, Alexis A. Krumme, Jerry Avorn, Troyen Brennan,
Olga S. Matlin, Claire M. Spettell, Edmund J. Pezalla, Gregory Brill,
William H. Shrank, Niteesh K. Choudhry.

JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962.

            O estudo analisado é uma coorte restrospectiva de pacientes membros de uma companhia de saúde dos EUA, aos quais foram prescritos antidiabéticos orais de julho de 2009 a junho de 2013. O principal objetivo do estudo foi determinar o efeito do hipoglicemiante oral inicial no tempo necessário para a intensificação posterior do tratamento do DM 2 e também o efeito em 4 eventos adversos clinico de curto prazo, a saber, tempo para evento cardiovascular, ICC, ida à emergência por hipoglicemia e ida à emergência por qualquer causa relacionada ao DM. Para tanto coletou-se dados de prescrição médica, eventos clínicos do paciente (consultas, idas a emergência, internações) registrados no cadastro do paciente, assim como dados de idade sexo e código postal. Dados socioeconômicos e educacionais foram inferidos a partir do código postal utilizando-se dados demográficos da região. Critério de inclusão foi a prescrição de metformina, sulfoniluréia, tiazolidinediona ou inibidor DPP-4 sem prescrição de hipoglicemiante oral nos 180 dias antecedentes. A análise foi restrita a pacientes que receberam uma segunda prescrição da mesma medicação dentro de 90 dias, tentando analisar apenas os que toleraram a medicação. A análise foi ajustada para fatores que possam ter influenciado a prescrição de determinada droga ou nos desfechos do estudo. Dentre os 15.516 pacientes que preencheram critérios para o estudo, 8.964 (57.8%) iniciaram metformina, 3.570 23% iniciaram sulfoniluréia, 948 (6.1%) iniciaram tiazolidinedionas e 2.034 (13.1%) iniciaram inibidores DPP-4. O nível socioeconômico dos pacientes de cada classe era semelhante.
As taxas de intensificação do tratamento (adição de nova droga) foram 24% com a metformina, enquanto 37,1% com sulfoniluréia, 39% com tiazolidinediona e 36% com inibidores DPP-4 (P < 0.001), significativamente menores para quem iniciou metformina. Em relação aos desfechos secundários, as sulfoniluréias foram associadas com maior risco de eventos cardiovasculares compostos (HR, 1,16; IC 95%, 1,04-1,29), ICC (HR, 1,19; IC 95%, 1,10-1,28) e hipoglicemias (HR, 2,71; IC 95%, 1,58-4,66). Não houve aumento significativo de eventos cardiovasculares ou ICC com tiazolidinedionas, assim como o uso de DPP-4 não se associou a aumento do risco ou benefício de desfechos secundários. Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes pontos:
·         A forma de busca e acesso de dados do paciente limita o estudo pelo fato de não se ter acesso ao controle glicêmico do paciente e a eventos não registrados no prontuário da companhia, assim como os dados socioeconômicos são uma inferência e não dados diretos do paciente;
·         A análise é feita apenas em relação a pacientes que toleraram a droga, o que não reflete a realidade do tratamento destes pacientes;
·         Neste trabalho as tiazolidinedionas não aumentaram a taxa de incidência de ICC;
·         Houve menos probabilidade de intensificação de tratamento com metformina, sem benefícios compensatórios a curto prazo das outras medicações. Entretanto desfechos a longo prazo não foram avaliados, e a maioria dos novos agentes possuem pouca evidencia em desfechos macro e microvasculares.


Pílula do Clube:  O uso de metformina como droga inicial no DM 2 foi associado a menor risco de intensificação do tratamento após 3 meses, enquanto os outros agentes avaliados não ofereceram benefícios compensatórios a curto prazo. A subutilização da metformina como primeira opção no tratamento do diabetes pode levar a aumento dos danos e custos no tratamento do paciente com DM 2.

Discutido no Clube de 08/12/2014.

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