segunda-feira, 9 de fevereiro de 2015

Comparative Effectiveness of Pharmacologic Treatments to Prevent Fractures

Crandall, CJ; Newberry, JS; Diamant, A; Lim, YW; Gellad, WF; Booth, MJ; Mottala, A; Shekelle, PG

Ann Intern Med 2014, 161(10):711-723.

            Trata-se de revisão sistemática com o objetivo de comparar os diversos medicamentos utilizados para prevenção de fraturas em pacientes com osteoporose.     Os objetivos secundários foram avaliar efeitos adversos e duração do tratamento destes medicamentos. Foram incluídos estudos publicados de janeiro de 2005 a março de 2014, podendo ser observacionais, ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e relatos de caso para eventos adversos raros. Foram critérios de inclusão: avaliação de risco de fraturas como desfecho, duração mínima de 6 meses, pacientes com osteoporose definida excluindo causas secundárias e idioma inglês. Foram incluídos 294 artigos. Para o desfecho prevenção de fraturas, o ácido zolendrônico foi superior ao placebo em todos os estudos (redução de RR de 0,23 – 0,73 em 24-36 meses do início do tratamento). Este foi o único medicamentos que se mostrou eficaz na prevenção de fraturas vertebrais em homens (RR 0,33; IC 95% 0,16-1,70). O efeito do ibandronato na prevenção de fraturas de quadril não é claro, pois não existem ECRs controlados por placebo com este desfecho isolado. O raloxifeno se associou com redução de fraturas vertebrais. Os demais bisfosfonatos, teriparatida e denosumab se associaram a menor risco de todos os tipos de fraturas quando comparados ao placebo. Poucos estudos compararam os medicamentos entre si. Uma metanálise publicada em 2012 não mostrou diferença entre os medicamentos, compatível com os resultados das outras 4 metanálises citadas nesta revisão. Quando analisados os eventos adversos, as fraturas subtrocantéricas atípicas foram estudadas apenas em séries de casos e estudos observacionais; mostraram-se mais prevalentes em pacientes que usavam bisfosfonatos (RR 1,7; IC 95% 1,22 – 2,37). A osteonecrose de mandíbula ocorreu especialmente em pacientes oncológicos em uso de bisfosfonatos EV. Em relação à duração do tratamento, o grupo que se beneficiou de maior duração são as mulheres de alto risco (fraturas prévias e DMO com score T < - 2,5) que fizeram uso de alendronato por mais de 5 anos (RR 0,5; IC 95%; 0,26 – 0,96). O uso de ácido zolendrônico por mais de 3 anos mostrou beneficio na prevenção de fraturas vertebrais (OR 0,51; IC 95% 0,26-0,95). Quanto à necessidade de monitorização com DMO, sugere-se que o grupo que se beneficia da avaliação anual são os pacientes com osteopenia avançada. Em pacientes com escore T acima de -1,5, raramente há perda de massa óssea significativa em 15 anos, sendo as mulheres com fratura vertebral prévia o único grupo que se beneficia de monitorização. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Os bisfosfonatos, teriparatida e denosumab apresentam bons resultados em relação à prevenção de todos os tipos de fraturas em pacientes com osteoporose, sem possibilidade de inferir superioridade entre eles;
  • O raloxifeno e o ibandronato associam-se apenas com redução de fraturas vertebrais;
  • Uma limitação desta revisão sistemática é a não inclusão de estudos com cálcio e vitamina D;
  • Poucos estudos avaliaram duração do tratamento. O grupo de mulheres com osteoporose definida ou fraturas vertebrais se beneficiou de um tratamento acima de 5 anos. Alendronato foi o medicamento principalmente estudado, não sendo possível estimar os benefícios de um tratamento mais longo em outras drogas;
  • A maior parte dos estudos é apenas em mulheres, comprometendo a validade externa, pois os dados não podem ser extrapolados para a população geral.


Pílula do Clube: Os diversos medicamentos utilizados na prevenção de fraturas em pacientes com osteoporose são eficazes, mas não podemos estabelecer superioridade entre eles. O benefício de um tratamento mais longo e de uma monitorização com DMO mais frequente é restrito a populações de alto risco.

Discutido no Clube de Revista de 06/10/2014.

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