Crandall, CJ; Newberry, JS; Diamant, A; Lim, YW; Gellad, WF; Booth, MJ;
Mottala, A; Shekelle, PG
Ann Intern Med 2014,
161(10):711-723.
Trata-se
de revisão sistemática com o objetivo de comparar os diversos medicamentos
utilizados para prevenção de fraturas em pacientes com osteoporose. Os objetivos secundários foram avaliar
efeitos adversos e duração do tratamento destes medicamentos. Foram incluídos
estudos publicados de janeiro de 2005 a março de 2014, podendo ser
observacionais, ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e relatos
de caso para eventos adversos raros. Foram critérios de inclusão: avaliação de
risco de fraturas como desfecho, duração mínima de 6 meses, pacientes com
osteoporose definida excluindo causas secundárias e idioma inglês. Foram
incluídos 294 artigos. Para o desfecho prevenção de fraturas, o ácido
zolendrônico foi superior ao placebo em todos os estudos (redução de RR de 0,23
– 0,73 em 24-36 meses do início do tratamento). Este foi o único medicamentos que
se mostrou eficaz na prevenção de fraturas vertebrais em homens (RR 0,33; IC 95%
0,16-1,70). O efeito do ibandronato na prevenção de fraturas de quadril não é
claro, pois não existem ECRs controlados por placebo com este desfecho isolado.
O raloxifeno se associou com redução de fraturas vertebrais. Os demais
bisfosfonatos, teriparatida e denosumab se associaram a menor risco de todos os
tipos de fraturas quando comparados ao placebo. Poucos estudos compararam os medicamentos
entre si. Uma metanálise publicada em 2012 não mostrou diferença entre os medicamentos,
compatível com os resultados das outras 4 metanálises citadas nesta revisão.
Quando analisados os eventos adversos, as fraturas subtrocantéricas atípicas
foram estudadas apenas em séries de casos e estudos observacionais;
mostraram-se mais prevalentes em pacientes que usavam bisfosfonatos (RR 1,7; IC
95% 1,22 – 2,37). A osteonecrose de mandíbula ocorreu especialmente em
pacientes oncológicos em uso de bisfosfonatos EV. Em relação à duração do
tratamento, o grupo que se beneficiou de maior duração são as mulheres de alto
risco (fraturas prévias e DMO com score T < - 2,5) que fizeram uso de
alendronato por mais de 5 anos (RR 0,5; IC 95%; 0,26 – 0,96). O uso de ácido
zolendrônico por mais de 3 anos mostrou beneficio na prevenção de fraturas
vertebrais (OR 0,51; IC 95% 0,26-0,95). Quanto à necessidade de monitorização
com DMO, sugere-se que o grupo que se beneficia da avaliação anual são os
pacientes com osteopenia avançada. Em pacientes com escore T acima de -1,5,
raramente há perda de massa óssea significativa em 15 anos, sendo as mulheres
com fratura vertebral prévia o único grupo que se beneficia de monitorização. Durante
o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
- Os bisfosfonatos, teriparatida e denosumab
apresentam bons resultados em relação à prevenção de todos os tipos de
fraturas em pacientes com osteoporose, sem possibilidade de inferir
superioridade entre eles;
- O raloxifeno e o ibandronato associam-se
apenas com redução de fraturas vertebrais;
- Uma limitação desta revisão sistemática é
a não inclusão de estudos com cálcio e vitamina D;
- Poucos estudos avaliaram duração do
tratamento. O grupo de mulheres com osteoporose definida ou fraturas
vertebrais se beneficiou de um tratamento acima de 5 anos. Alendronato foi
o medicamento principalmente estudado, não sendo possível estimar os
benefícios de um tratamento mais longo em outras drogas;
- A maior parte dos estudos é apenas em
mulheres, comprometendo a validade externa, pois os dados não podem ser
extrapolados para a população geral.
Pílula do Clube: Os diversos medicamentos utilizados na prevenção de fraturas em
pacientes com osteoporose são eficazes, mas não podemos estabelecer
superioridade entre eles. O benefício de um tratamento mais longo e de uma
monitorização com DMO mais frequente é restrito a populações de alto risco.
Discutido no Clube de Revista de 06/10/2014.
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