segunda-feira, 9 de fevereiro de 2015

Effect of Patients’ Risks and Preferences on Health Gains With Plasma Glucose Level Lowering in Type 2 Diabetes Mellitus

Sandeep Vijan, Jeremy B. Sussman, John S. Yudkin, Rodney A. Hayward.

JAMA Intern Med 2014 Jun 30; 174(8):1227-1234.

Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto do tratamento do diabetes tipo 2 (DM2) na qualidade de vida de pacientes diabéticos utilizando simulação baseada em parâmetros de estudos clássico prévios. Foi utilizado modelo de Markov modificado para avaliar o benefício do controle glicêmico, considerando complicações micro e macrovasculares, assumindo efeitos otimistas. A estimativa de taxas de complicações foi baseada em estudos randomizados e observacionais, em especial o estudo UKPDS, e o risco cardiovascular foi estimado pelo escore Framingham. A quantificação e comparação do impacto do tratamento em relação à qualidade de vida do paciente foi realizada utilizando-se o conceito de utilidade e desutilidade (qualidade de vida perdida em 1 ano), através do QALY. Foi examinado o efeito que se obtém ao reduzir 1% na HbA1C em paciente diabético tipo 2 e também o efeito sobre dois cenários específicos, o primeiro de um paciente com DM2 de 45 anos que iniciaria metformina e o segundo de um paciente com DM2 que adicionaria insulina a seu tratamento com antidiabéticos orais. As predições dos modelos realizados se correlacionaram intimamente com os resultados observados no UKPDS. Foi demonstrado benefício significativo em reduzir a Hb1Ac em pacientes jovens, com benefício menor em pacientes mais idosos. O peso do tratamento que reduziu a HbA1c em 1 ponto resulta em prejuízo entre 0,01 e 0,05 QALYs, dependendo de fatores como idade e HbA1c pré-tratamento. Como resultado do primeiro cenário, o inicio do uso de metformina produz benefícios em torno de 0,14 QALYs (idosos) a 1,2 QALYs (mais jovens). Como resultado do segundo cenário, a adição de insulina trouxe prejuízo em qualidade de vida independente da idade do paciente analisado (-0,1 a -0,49 QALYs). Os resultados sugerem que os benefícios do tratamento do DM2 variam de acordo com idade ao diagnostico, HbA1c inicial e principalmente, ponto de vista do paciente sobre o peso/sobregarga do tratamento. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Neste estudo foram utilizados como desfecho de interesse QALYs e não redução de eventos (IAM, DRC terminal);
  • Novas medicações para DM devem ser avaliadas não somente em relação à redução de HbA1c, mas também quanto à qualidade de vida proporcionada ao paciente;
  • Controle da pressão arterial e dislipidemia em pacientes diabéticos se mostrou, em outras análises, muito mais efetivo que o controle glicêmico (30 QALYs ganhos/100 anos de tratamento);
  • Os médicos normalmente superestimam os benefícios do tratamento que propõem e poucos consideram a sobrecarga do tratamento ao paciente. Dada à variabilidade de preferências individuais, é pouco provável que haja unanimidade para decisões sobre controle glicêmico.


Pílula do Clube: Não devemos usar unicamente a HbA1c como alvo no tratamento do paciente com DM2; sua idade e complicações estabelecidas devem ser levadas em consideração, e as decisões devem ser individualizadas. As preferências e ponto de vista do paciente sobre o impacto do tratamento são fatores importantes para ajudá-lo a realizar o tratamento que é melhor para ele mesmo.

Discutido no Clube de Revista de 20/10/2014.

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