Ulrik
Pedersen-Bjergaard, Peter Lommer Kristensen, Henning Beck-Nielsen, Kirsten
Nørgaard, Hans Perrild, Jens Sandahl Christiansen, Tonny Jensen, Philip
Hougaard, Hans-Henrik Parving, Birger Thorsteinsson, Lise Tarnow
Lancet
Diabetes Endocrinol. 2014
Jul;2(7):553-61.
Trata-se de ensaio clínico
randomizado aberto, cruzado, conduzido em sete centros na Dinamarca, de
maio/2007 a outubro/2009, com objetivo de investigar se os análogos de
insulina, de curta (aspart) e longa (detemir) duração poderiam reduzir a
ocorrência de hipoglicemias graves, quando comparados às insulinas humanas, em
pacientes com DM1 com alto risco desses eventos. Foram elegíveis pacientes com
mais de 18 anos, diagnóstico de DM1 há mais de 5 anos e que sofreram 2 ou mais
episódios auto relatados de hipoglicemia grave (com necessidade de assistência de
terceiros para resolução da hipoglicemia). Inicialmente foram arrolados 159
pacientes, idade média 54,7 anos, duração do diabetes de 30,1 anos, com
aceitável controle glicêmico (HbA1c média 8%), sendo que 53% desses não tinham
percepção dos sintomas de hipoglicemia, tendo sofrido uma média de 5,8
episódios graves no ano anterior. Foram randomizados para receber esquema com insulinas
humanas, ou análogos de insulina. Desses, 141 foram incluídos na análise por
intenção de tratar e 114 na análise per
protocol. Cada paciente deveria permanecer 1 ano em uso de cada esquema de
insulina, sendo 3 meses de adaptação e 9 meses de manutenção, totalizando 2
anos de participação no estudo. Todos os pacientes eram acompanhados por seus
médicos assistentes, não havendo protocolo para ajuste de insulina ou HbA1c
alvo. O desfecho primário era o número de episódios de hipoglicemia grave
durante o período de manutenção. A aferição do desfecho era contato telefônico,
realizada por equipe treinada e cegada para a intervenção. Dentre os
randomizados, 64% apresentaram pelo menos 1 episódio de hipoglicemia grave,
sendo 136 episódios ocorridos em usuários de insulina humana e 105 naqueles em
uso de análogos. Assim, o emprego dos análogos de insulina promoveu uma redução
absoluta do risco de hipoglicemia grave de 0,51 (IC 95% 0,19-0,84) episódios
por paciente-ano, levando a uma redução relativa do risco de hipoglicemias de
29% (IC 95% 0,11-0,48), sendo esses valores semelhantes tanto para análise por
intenção de tratar como per protocol.
Por ser um estudo cruzado, pode-se observar que até 20% dos pacientes
apresentam menos hipoglicemias graves quando se troca o análogo de insulina por
insulina humana. Durante
o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
·
O estudo possui validade externa, já que foi
conduzido com poucos critérios de exclusão e em pacientes ambulatoriais,
atendidos em suas clínicas de origem;
·
A mudança do esquema de insulinoterapia para análogos de insulina em
pacientes com DM1 parece ser uma opção para reduzir a ocorrência de
hipoglicemias graves. Inversamente, até 1/5 dos pacientes em uso de análogo
pode beneficiar-se da troca para insulina humana;
·
Apesar dos resultados animadores demonstrados,
o ensaio clínico apresenta algumas limitações importantes:
o
Baixo poder do estudo - foi calculada uma
amostra de 370 pacientes (1.220 hipoglicemias graves) para demonstrar diferença
na ocorrência do evento, e apenas 159 pacientes foram arrolados, somando 241
eventos;
o
Não foi descrito claramente o número de
pacientes que sofreram hipoglicemia grave, dificultando o cálculo dos dados
fornecidos pelos autores;
o
O estudo foi financiado pelo laboratório
detentor das insulinas aspart e detemir, podendo induzir o viés de publicação.
Pílula
do Clube: o uso de uma associação de análogos de
insulina (detemir + aspart) quando comparado com o uso da associação de
insulinas humanas recombinantes (NPH + regular) parece diminuir os episódios de
hipoglicemia em pacientes com DM tipo 1 propensos a esta complicação.
Discutido no Clube de Revista de 13/10/2014.
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