domingo, 15 de março de 2015

Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized clinical trial

Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JA, Rosen BD, May HT, Knight S, Bluemke DA, Towner SR, Le V, Bair TL, Vavere AL, Anderson JL

JAMA 2014, 312(21):2234-43.

Trata-se de ensaio clínico randomizado com objetivo de avaliar desfechos do rastreamento para doença arterial coronariana (DAC) em pacientes diabéticos assintomáticos de alto risco. Foram incluídos pacientes sem evidência clínica de DAC, idade superior a 50 anos (homens) ou 55 anos (mulheres) com diagnóstico de DM tipo 1 ou 2 há pelo menos 3 anos, e 40 anos (homens) ou 45 anos (mulheres) para aqueles com diagnóstico há pelo menos 5 anos. Excluídos indivíduos com DAC conhecida, doença cerebrovascular ou vascular periférica sintomática, uso de drogas experimentais nos últimos 30 dias, gestantes ou em risco de engravidar, baixa expectativa de vida ou comorbidades que tornassem o rastreamento inapropriado. Calculado n de 964 indivíduos para um poder de 80%, alfa de 0,05 para redução de eventos de 40%, tomando como base um estudo prévio interno e estimando-se a ocorrência de eventos em 16% em 2 anos para a população estudada. Foram randomizados 900 pacientes para rastreamento com angiotomografia de coronárias (CCTA) + escore de cálcio coronariano (CAC) ou para continuar tratamento clínico (1:1). Para aqueles do primeiro grupo, o resultado era classificado de acordo com o grau de estenose e escore de cálcio coronariano, e os com estenose grave ou leve proximal ou CAC > 10 tinham recomendação de intensificar tratamento através de protocolo do estudo, para atingir metas pré-estabelecidas, e a decisão quanto à revascularização ficava a cargo do médico assistente. Aqueles com estenose leve ou sem estenose ou CAC < 10, tinham recomendação de tratamento convencional, com metas menos estritas, de acordo com as diretrizes. O desfecho primário estudado foi um composto de mortalidade por todas as causas, IAM não fatal ou hospitalização por angina instável. Os desfechos secundários incluíam eventos cardiovasculares maiores, hospitalização por ICC, piora da função renal, AVC, amputação de extremidades e revascularização de carótidas ou membros. Ainda foram analisadas mudanças no perfil lipídico, pressão arterial e controle glicêmico após 1 ano do arrolamento. Após média de 4 anos de seguimento, não houve diferença de desfecho primário entre os grupos, ocorrendo em 6,2% vs. 7,6% (HR 0,80; IC95% 0,49-1,32; P=0,38) quando análise em intention to treat e 5,6 % vs. 7,9% (HR 0,69; IC95% 0,41-1,16; P=0,16) quando análise as treated, no grupo rastreamento e controle respectivamente. Não houve diferença nos desfechos secundários, com exceção de hospitalizações por ICC (maior no grupo controle, 2,2 vs. 0,7%, P=0,04). O uso de estatinas, incluindo as de alta potência, também foi maior no grupo rastreamento, e após 1 ano os níveis de HDL e LDL eram menores neste grupo. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • O poder do estudo é baixo, visto a alta prevalência de eventos estimada para o cálculo do tamanho da amostra, quando a maioria dos estudos demonstra uma taxa anual de ocorrência do desfecho primário muito menor, mesmo em diabéticos;
  • A definição de alto risco para inclusão de pacientes no estudo se deu somente pela idade e presença de diabetes, e quando avaliadas as características basais dos indivíduos, percebeu-se que os mesmos apresentavam controle glicêmico razoável e comorbidades associadas compensadas, o que certamente colaborou para o resultado do estudo;
  • O protocolo de tratamento intensificado incluía medicações não validadas pelas diretrizes e estudos atuais;
  • A realização de rastreamento para pacientes diabéticos assintomáticos, levou a uma intensificação do tratamento, realização de exames adicionais, maior custo, sem redução de desfechos;

Pílula do Clube: O rastreamento de DAC com angiotomografia e escore de cálcio coronariano em pacientes com diabetes tipo 1 e 2 assintomáticos, não reduziu mortalidade por todas as causas, IAM não fatal e hospitalização por angina instável em 4 anos de seguimento. Estes achados não amparam o rastreio nesta população.

Discutido no Clube de Revista de 15/12/2014.

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