Caroline M. Apovian, Louis Aronne, Domenica Rubino, Christopher Still, Holly Wyatt, Colleen Burns, Dennis Kim, Eduardo Dunayevich
Obesity (Silver Spring) 2013 May;21(5):935-43.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/oby.20309
A bupropiona reduz a POMC hipotalâmica, causando redução do apetite e aumento do gasto energético. A naltrexona bloqueia o receptor hipotalâmico que inibe a POMC, aumentando seus níveis circulantes. Bupropiona associada à naltrexona como tratamento da obesidade tem portanto, racional teórico para efeito aditivo dos fármacos no tratamento da obesidade. Neste ensaio clínico randomizado de fase 3, placebo-controlado, foram incluídos pacientes entre 18 e 65 anos, com IMC entre 30 e 45 ou IMC entre 27 e 45 e comorbidades (HAS, dislipidemia). Foram randomizados 1496 pacientes (2:1, intervenção:placebo), seguidos por 56 semanas. Foram excluídos pacientes com diabetes, doença hepática, renal ou vascular grave, mudança de peso maior que 4 kg nos últimos 3 meses e aqueles com história de convulsão ou doença psiquiátrica grave. A intervenção foi bupropiona SR 180 mg + naltrexona SR 16 mg 2 vezes ao dia. Todos os pacientes foram orientados a seguir dieta e atividade física. Os desfechos primários foram o percentual de perda de peso na semana 28 e o percentual de pacientes que atingiram pelo menos 5% de perda de peso. Os desfechos secundários foram: os desfechos primários na 56ª semana, a proporção de pacientes que perderam mais de 10% do peso, mudanças em marcadores cardiometabólicos, a percepção dos pacientes sobre o apetite e questionário de qualidade de vida. Entre a 28ª e a 44ª semana, os pacientes que não atingiram pelo menos 5% de perda de peso foram randomizados novamente para seguir usando a mesma dose ou aumentar a dose de naltrexona SR para 24mg 2 vezes ao dia. O cálculo amostral estimou 1500 pacientes para demonstrar diferenças significativas com 99% de poder. A análise estatística foi por intenção de tratar e os dados perdidos foram imputados de diferentes formas para confirmar a robustez dos dados, sendo a principal o carregamento dos dados da última aferição.
Houve 45,7% de descontinuação do tratamento no grupo placebo, sendo o principal motivo a não-perda de peso e 46,7% de perdas no grupo intervenção, sendo o principal motivo os efeitos colaterais (52% destes). Os resultados (intenção de tratar) demonstraram menor perda de peso no grupo intervenção (-6,5% vs. -1,9%), sendo ainda maior quando as análises foram por protocolo (-7,8% vs. 2,4%). O percentual de pacientes do grupo intervenção que perdeu pelo menos 5%, 10% e 15% do peso foi, respectivamente: 55,6% vs.17,5% ; 27,3% vs. 7,0% e 10,2% vs. 1,8% (intenção de tratar). O subgrupo que foi randomizado novamente para dose maior de naltrexona não teve perda de peso maior do que a dose habitual (-1,1% vs. -1,3%). Houve melhora em parâmetros metabólicos como circunferência abdominal, triglicerídeos, LDL, HDL, resistência insulínica, proteína C reativa e indicadores de qualidade de vida. A pressão arterial não foi diferente entre os grupos. Os principais efeitos adversos foram náusea (29,2% vs. 6,9%), constipação (19,1% vs. 7,1%) e cefaleia (17,5% vs. 8,7%). No clube de Revista foram debatidos os seguintes pontos:
O estudo fornece outras análises estatísticas baseadas em diferentes métodos de imputação, que possibilitam interpretação dos resultados em diferentes cenários (como naqueles que efetivamente conseguiram concluir o tratamento, um cenário mais otimista para avaliar os reais resultados em quem tolera a medicação), ou imputando os dados perdidos com os valores de baseline (um cenário mais pessimista em que se consideraria que a descontinuação da medicação levaria a reganho de todo o peso perdido);
A grande limitação do estudo é a alta taxa de perdas (46%), que pode levar a alguns vieses nos resultados;
Existem alguns estudos usando bupropiona SR isolada que demonstraram resultados semelhantes, sendo questionado o real impacto da combinação com naltrexona.
Pílula do Clube: este estudo foi útil ao que se propôs e demonstrou superioridade da combinação bupropiona SR + naltrexona SR para o tratamento da obesidade, sendo uma alternativa para o tratamento desta doença, agora aprovada pela ANVISA para uso no Brasil.
Discutido no Clube de Revista de 24/01/2022.
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