Denice S Feig, Lois E Donovan, Bernard Zinman, J J Sanchez, Elizabeth Asztalos, Edmond A Ryan, I G Fantus, Eileen Hutton, Anthony B Armson, Lorraine L Lipscombe, David Simmons, Jon F R Barrett, Paul J Karanicolas, Siobhan Tobin, H David McIntyre, Simon Yu Tian, George Tomlinson, and Kellie E Murphy, on behalf of the MiTy Collaborative Group
Lancet
Diabetes Endocrinol 2020, 8(10):834-844.
https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30310-7/fulltext
Embora a metformina (MTF) seja usada em mulheres com
diabetes tipo 2 (DM2) durante a gravidez, existem dados escassos sobre seus
benefícios e precauções nessa população. O MiTy é estudo multicêntrico (Canadá
e Austrália), randomizado, duplo-cego e controlado por placebo que teve por
objetivo avaliar desfechos maternos e fetais da adição da metformina ao
tratamento padrão com insulina em gestantes com DM2. Os critérios de inclusão
foram mulheres entre 18 e 45 anos, com DM2 prévio ou diagnosticado antes das 20
semanas de gestação, em uso de insulina e com feto único entre 6 e 22 + 6
semanas de gestação. Foram excluídas pacientes com DM1 ou com intolerância/contraindicação
ao uso da MTF. As pacientes eram recrutadas a partir de 6 semanas de idade
gestacional e era iniciada MTF 1g duas vezes ao dia, juntamente ao tratamento
com insulina. A randomização foi realizada 1:1 em blocos de 4-6 pacientes,
sendo realizada também estratificação por IMC (> ou < 30kg/m²). As
pacientes eram orientadas a aferir glicemia capilar em jejum, antes da última
refeição e 2 horas após cada refeição. A dose de insulina era ajustada para os
alvos de jejum < 95 e 2h após refeição < 120. Eram avaliados presencialmente,
uma vez ao mês: peso, pressão arterial (PA), tolerância à MTF, dose de
insulina, contagem de comprimidos, controle glicêmico, hipoglicemias e hospitalizações.
O desfecho primário era composto de desfechos fetais e neonatais (perda fetal,
prematuridade, lesão no parto, síndrome da angústia respiratória
moderada-grave, hipoglicemia neonatal e admissão em UTI por mais de 24 horas).
Os desfechos secundários neonatais foram avaliação de peso ao nascer, peso >
4kg, peptídeo C no cordão umbilical, adiposidade neonatal, idade gestacional e
tempo de internação. Os desfechos secundários maternos foram controle
glicêmico, desordens de PA, taxa de cesáreas e ganho de peso durante a
gestação.
Entre maio de
2011 e outubro de 2018, foram randomizadas 502 pacientes, sendo 253 para o
grupo MTF e 249 para o grupo placebo. Havia dados completos para avaliação de
desfecho primário em 233 (92%) no grupo MTF e 240 (96%) no grupo placebo. Não
houve diferença no desfecho primário composto entre os grupos (40% vs 40%;
P=0,86; RR 1,02; IC95% 0,83 a 1,260). Nos desfechos secundários maternos, houve
menor ganho de peso na gestação (7,2 kg vs 9,0 kg; diferença –1,8kg;
IC95% –2,7 a –0,9; P<0,0001), melhor controle glicêmico (HbA1c 34
semanas 5,90% vs 6,10%; P=0,015), uso de menores doses de insulina (1,1
ui/kg/dia vs 1,5 ui/kg/dia; IC95% –0,5 a –0,2; P<0,0001) e menor
taxas de cesárea (53% vs 63%; RR
0,85; IC95% 0,73 a 0,99; P=0,031). Não foi encontrada diferença nas desordens
hipertensivas. Em relação aos desfechos secundários fetais, os recém-nascidos
(RNs) apresentaram menor peso ao nascer (peso ao nascer 3156g vs 3375g; P=0,002)
e menor adiposidade (média massa gorda neonatal 13,2 vs 14,6; P=0,017),
porém com maior ocorrência de crianças pequenas para idade gestacional (PIG) (RR
1,96; IC95% 1,10 a 3,64; P=0,026). Não foi encontrada diferença em relação à
perda fetal, prematuridade, distócia de ombros, hiperbilirrubinemia, anomalias
congênitas ou tempo de internação. Os efeitos adversos foram similares entre os
grupos. Durante o Clube de Revista foram discutidos os pontos a seguir:
·
Apesar
de desfechos maternos favoráveis com o uso da MTF, ainda há incerteza quanto
aos potenciais prejuízos em longo prazo nas crianças que nasceram PIG e não
houve benefício quanto ao desfecho primário;
·
Não
foi avaliada a prevalência de tabagistas, o que interfere na questão do índice
de bebês PIG;
·
Uma
análise adicional para avaliar se esses RNs PIG eram filhos daquelas mães que
não atingiram o ganho de peso ideal na gestação seria de extrema importância;
·
Necessidade
de seguimento em longo prazo dos PIG para avaliar se realmente têm desfechos
desfavoráveis;
·
A
população do estudo já vinha em uso de insulina e estava muito bem controlada
do diabetes, o que não reflete a maioria das pacientes da prática clínica,
tornando mais difícil a generalização dos resultados.
Pílula do
Clube: apesar dos benefícios em
desfechos maternos e na adiposidade neonatal no grupo da metformina, não houve
melhora quanto ao desfecho primário e houve uma maior incidência de bebês PIG.
Discutido no Clube de Revista de 21/09/2020.
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