Effect of Ascorbic Acid, Corticosteroids, and Thiamine on Organ Injury in Septic Shock - The ACTS Randomized Clinical Trial

 Ari Moskowitz, David T. Huang, Peter C. Hou, Jonathan Gong, Pratik B. Doshi, Anne V. Grossestreuer, Lars W. Andersen, Long Ngo, Robert L. Sherwin, Katherine M. Berg, Maureen Chase, Michael N. Cocchi, Jessica B. McCannon, Mark Hershey, Ayelet Hilewitz, Maksim Korotun, Lance B Becker, Ronny M Otero, Junior Uduman, Ayan Sen, Michael W. Donnino, for the ACTS Clinical Trial Investigators

 

JAMA 2020, 324(7):642-650.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2769467

 

A sepse é importante causa de morte em doentes hospitalizados. Tratamentos alternativos são investigados com o intuito de redução de mortalidade. Trata-se de um ensaio clínico randomizado, cego, multicêntrico e controlado por placebo que tinha como objetivo principal avaliar o impacto da administração combinada de hidrocortisona, tiamina e vitamina C (combo) na evolução de disfunções multiorgânicas (avaliado pelo acompanhamento do escore SOFA – Sequential Organ Failure Assessment) e como desfecho secundário mortalidade em 30 dias. Foram incluídos pacientes com idade superior a 18 anos, com infecção e sepse presumida e necessidade de vasopressor (tempo médio de administração do combo foi de 13,5 horas após início do vasopressor). O cálculo amostral foi feito com a expectativa de variação em dois pontos do escore SOFA, poder de 99% e erro de 5%, o que determinou uma amostra de 200 indivíduos. Este poder do estudo era drasticamente reduzido para desfechos secundários. Pacientes que recebiam previamente corticoide foram excluídos.

Após a randomização, 99 pacientes receberam o combo (por 4 dias) e 96 pacientes receberam placebo. Pacientes que receberam apenas uma dose do combo foram incluídos. Os autores não foram capazes de demonstrar uma diferença significativa na evolução do escore SOFA e nem da mortalidade em 30 dias na população estudada. Não ocorreram significantes efeitos adversos atribuíveis ao combo. Os autores concluem por ausência de benefício na utilização do combo em doentes com sepse grave em termos de disfunção orgânica e mortalidade. Durante Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

●       Este estudo é o segundo estudo neste ano que demonstra ausência de benefício na utilização deste combo em sepse grave, e está alinhado com a maioria dos estudos com desenhos adequados publicados mais recentemente e que estudam esta terapia;

●       Algumas limitações do estudo foram apontadas: a exclusão de doentes com uso prévio de corticoide pode ter determinado um viés, pois estes doentes poderiam ter maior potencial para benefício para esta terapia; um grande número de pacientes foi selecionado, mas não randomizados, o que potencialmente reduz a generalização; o tempo para administração do combo foi em média 13,5 horas após do vasopressor e um tempo mais curto poderia determinar melhor desfecho; alguns pacientes do grupo intervenção não receberam as 4 doses do combo; o estudo não teve poder para detectar pequenas variações na mortalidade.

 

Pílula do Clube: apesar das limitações este é melhor estudo que avaliou se adição de reposição de vitaminas associadas a corticoide no tratamento da sepse muda desfechos clínicos, não demonstrando benefício.

 

Discutido no Clube de Revista de 24/08/2020.