Effect of Diet versus Gastric Bypass on Metabolic Function in Diabetes

Mihoko Yoshino, Brandon D. Kayser, Jun Yoshino, Richard I. Stein, Dominic Reeds, J. Christopher Eagon, Shaina R. Eckhouse, Jeramie D. Watrous, Mohit Jain, Rob Knight, Kenneth Schechtman, Bruce W. Patterson, and Samuel Klein.

 

N Engl J Med 2020; 383:721:32.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2003697

 

O tratamento cirúrgico da obesidade e seus efeitos metabólicos tem sido alvo da investigação científica nas últimas décadas. Considerando o bom controle glicêmico e a expressiva remissão que pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) apresentam após serem submetidos à cirurgia bariátrica, muitos estudos sugerem que procedimentos que alteram o trânsito gastrointestinal, como o bypass gástrico em Y-de-Roux, tem vantagens terapêuticas únicas quando comparado ao tratamento clínico e farmacológico do diabetes. Porém, até hoje não há evidências de boa qualidade que confirmem se os efeitos do bypass gástrico nos principais fatores metabólico envolvidos na fisiopatologia do DM2  se devem ao procedimento cirúrgico independentemente da perda de peso observada nessa população de pacientes. Assim, o presente estudo foi delineado com o objetivo de comparar os efeitos da perda de peso acentuada induzido pelo bypass gástrico com os efeitos da mesma perda de peso induzida por dieta hipocalórica na sensibilidade insulínica hepática (desfecho primário) e na sensibilidade insulínica do tecido adiposo e muscular, resposta metabólica ao teste de refeição mista, função de células beta, e parâmetros laboratoriais de 24 horas (glicemia, insulina e ácidos graxos livre) e composição corporal (desfechos secundários).

Os pacientes foram recrutados entre novembro de 2014 e outubro de 2018 em um único centro em St Louis, Louisiana, Estados Unidos. Dos 33 pacientes considerados elegíveis, um total de 11 pacientes foi submetido a dieta hipocalórica e 11 pacientes submetidos ao bypass gástrico. Previamente às intervenções e após alcançarem a estabilidade de uma média de 18% de perda de peso corporal após a intervenção, os pacientes foram submetidos a diversos testes padronizados: análise de composição corporal (por densitometria de corpo total e espectroscopia por ressonância magnética), estimativa de gasto energético basal, clamp euglicêmico hiperinsulinêmico de três fases, teste metabólico de refeição mista, coleta de 24h de parâmetros laboratoriais (dosagens séricas de glicemia, insulina, peptídeo C, ácidos graxos livres) e amostra de fezes para análise de microbiota.

Analisando os resultados, a perda de peso foi associada a um aumento na supressão da produção de glicose endógena comparada ao baseline de 7,04 µmol por quilo de massa magra por minuto (IC95% 4,74 a 9,33) no grupo dieta e de 7,02 µmol por quilo de massa magra por minuto (IC95% 3,21 a 10,84) no grupo bypass durante a primeira fase do clamp e de 5,39 e 5,37 nos dois grupos, respectivamente, durante a segunda fase do clamp – não houve diferença significativa entre os grupos. Já em relação à variação de sensibilidade insulínica no tecido muscular, a perda de peso foi associada a um aumento de eliminação de glicose estimulada por insulina de 30,5 ± 15,9 para 61,6 ± 13,0 µmol por quilo de massa magra por minuto no grupo dieta e de 29,4 ± 12,6 para 54,5 ± 10,4 µmol por quilo de massa magra por minuto no grupo bypass – sem diferença estatisticamente relevante entre os grupos. A perda de peso aumentou a função de célula-beta (avaliada pela secreção insulínica em relação a sensibilidade insulínica) em 1,83 unidades (IC95% 1,22 a 2,44) no grupo dieta e em 1,11 unidades (IC95% 0,08 a 2,15) no grupo bypass – também sem diferença entre os grupos. Também houve a diminuição das áreas sob a curva para medidas de glicemia e níveis de insulina em 24 horas em ambos os grupos, sem diferença significativa. Não ocorrem complicações graves em nenhum dos grupos ao longo do estudo. Os seguintes pontos foram discutidos no Clube:

●       Apesar do estudo ser bem elaborado e dispendioso quanto aos métodos utilizados para aferir os desfechos metabólicos, não houve randomização e o estudo não alcançou o n de 18 participantes em cada grupo segundo o cálculo de tamanho amostral;

●       Estudo apresentou altas taxas de perda e apresenta número de participantes faltantes no grupo bypass nas tabelas e gráfico de resultado apresentadas, não deixando claro quantos e porque participantes foram excluídos das análises;

●       Diversos detalhes em relação ao delineamento e à condução do estudo só estão claros quando acessado o material suplementar, deixando o artigo original de certa forma incompleto;

●       Apesar da cirurgia não ter se mostrado superior ao grupo dieta quando controlada a perda de peso, o tratamento cirúrgico ainda é uma opção importante a ser considerada quando pensamos em perda ponderal a longo prazo.

 

Pílula do Clube: Apesar de não ter alcançado o tamanho amostral previsto, o estudo avaliou rigorosamente desfechos metabólicos envolvidos na patogênese do DM2 e encontrou benefícios quase idênticos na melhora de sensibilidade insulínica após perda de peso induzida por bypass gástrico quando comparada à mesma perda ponderal induzida por dieta hipocalórica.

 

Discutido no Clube de Revista de 31/08/2020.