Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19 – Preliminary Report

RECOVERY Collaborative Group, Peter Horby, Wei Shen Lim, Jonathan R Emberson, Marion Mafham, Jennifer L Bell, Louise Linsell, Natalie Staplin, Christopher Brightling, Andrew Ustianowski, Einas Elmahi, Benjamin Prudon, Christopher Green, Timothy Felton, David Chadwick, Kanchan Rege, Christopher Fegan, Lucy C Chappell, Saul N Faust, Thomas Jaki, Katie Jeffery, Alan Montgomery, Kathryn Rowan, Edmund Juszczak, J Kenneth Baillie, Richard Haynes, Martin J Landray

 

N Engl J Med 2020 Jul 17;NEJMoa2021436.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2021436?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

 

Trata-se de ensaio clínico randomizado (ECR) em 176 centros do Reino Unido, que incluiu pacientes hospitalizados com suspeita ou confirmação de COVID-19, que foram randomizados numa proporção 2:1 para controle (tratamento padrão) ou intervenção (tratamento padrão + dexametasona 6mg/dia EV ou VO por 10 dias ou até a alta hospitalar). Para um poder de 90% para detectar diferença absoluta de mortalidade de 4% e redução proporcional da mortalidade de 20% eram necessários 2.000 pacientes no grupo da dexametasona e 4.000 no grupo controle. Foram estabelecidas análises de subgrupo previamente à análise estatística, que foi realizada por intenção de tratar. Dos 11.303 pacientes recrutados, 6.425 foram randomizados: 2.104 para intervenção e 4.321 para controle. Sua idade era de 66,1±15,7 anos. Pacientes que receberam apenas oxigenioterapia eram aproximadamente 60% em cada grupo e os que foram submetidos à ventilação mecânica em torno de 15%. Do grupo intervenção, 95% receberam dexametasona e do grupo controle 8% também receberam o corticoide. O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa em 28 dias, sendo que 99,9% dos pacientes completaram seguimento para tal análise.

O estudo mostrou redução geral da mortalidade (HR 0,83; IC95% 0,75 a 0,93; P<0,001) com NNT (número necessário para tratar) de 33. Não houve redução de mortalidade nos pacientes que não precisaram de oxigenioterapia; naqueles que utilizaram oxigênio, houve redução absoluta de mortalidade de 4,2% (HR 0,82; IC95% 0,72 a 0,94; NNT de 20). Os pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva tiveram redução absoluta de mortalidade de 12,3% com NNT de 8 (HR 0,64; IC95% 0,51 a 0,81). Pacientes que utilizaram dexametasona e que necessitaram de oxigênio tiveram mais alta hospitalar em 28 dias: 72% no grupo dexametasona vs. 67,4% no controle para aqueles em oxigenioterapia (HR 1,15; IC95% 1,06 a 1,24) e 33% no grupo dexametasona vs. 23,3% no controle para aqueles em ventilação mecânica invasiva (HR 1,48; IC95% 1,16 a 1,9). O desfecho composto necessidade de intubação e/ou mortalidade entre aqueles que não estavam em ventilação mecânica no momento da randomização também foi menor no grupo dexametasona (HR 0,87; IC95% 0,79 a 0,96) nos pacientes que receberam oxigenioterapia, ao passo que não houve diferença para os pacientes que não fizeram uso de oxigênio. No Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:

·         Entre os pontos fortes do estudo, destacam-se o fato de ser um ECR com grande tamanho amostral e uma intervenção relativamente simples e reprodutível;

·         Em termos de crítica, nota-se a ausência de controle por placebo, embora tal fato possa ser explicado pela factibilidade da execução em contexto de pandemia global. Além disso, os pacientes e os pesquisadores não eram cegados, justamente devido à ausência de placebo;

·         Outra crítica se refere à ausência da análise de efeitos colaterais importantes;

·         Uma observação também pode ser feita a respeito de mais pacientes jovens serem submetidos à ventilação mecânica. Tal fato pode ser explicado especulativamente como pacientes mais jovens sendo selecionados para internação na UTI em contexto de recursos limitados, bem como maior perspectiva desses pacientes se recuperarem em comparação a pacientes mais idosos.

 

Pílula do Clube: O benefício da dexametasona em redução da mortalidade em pacientes hospitalizados com COVID-19 parece ser sustentado para os que estão em uso de oxigenioterapia, especialmente aqueles em ventilação mecânica invasiva e com mais de 7 dias do início dos sintomas.

 

Discutido no Clube de Revista de 10/08/2020.