segunda-feira, 6 de julho de 2015

Glucose-lowering drugs or strategies and cardiovascular outcomes in patients with or at risk for type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials

Jacob A Udell, Matthew A Cavender, Deepak L Bhatt, Saurav Chatterjee, Michael E Farkouh, Benjamin M Scirica

Lancet Diabetes Endocrinol 2015 5: 356-366

            Trata-se de revisão sistemática com metanálise com objetivo de avaliar se à medida que existe diminuição da glicemia por drogas hipoglicemiantes ou outras estratégias para redução da HbA1c ocorre aumento no risco de insuficiência cardíaca (IC) em pacientes com DM2 ou pré-diabeticos (PDM), além de estabelecer se o risco está associado com diferenças na glicemia alcançada ou no controle de peso. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR) com participantes com DM2 ou PDM que comparassem drogas hipoglicemiantes ou outras estratégias vs. placebo ou cuidados padrão que tivessem resultado em melhora de controle glicêmico entre os grupos (diferenças médias ≥ 0,1% na HbA1c entre os grupos) e que tivessem analisado desfechos cardiovasculares. Foram utilizadas as bases de dados Ovid Medline, Clinicaltrials.gov, Cochrane Library e resumos online de congressos, sem restrições de idioma, até fevereiro de 2015. Foram excluídos ECR com menos de 1.000 pacientes, com intervenções multifatoriais ou com relato de eventos CV agudos. O desfecho primário analisado foi incidência de IC e os secundários foram eventos CV maiores, morte por causa cardiovascular e AVC, infarto agudo do miocárdio fatal ou não fatal, eventos cardiovasculares com hospitalização (angina instável, revascularização coronariana e IC). Os dados de cada estudo foram considerados por intenção de tratar. Foram incluídos 14 estudos, que tiveram duração média de 4,3 anos, total de 95.502 pacientes, dos quais 3.907 (4%) desenvolveram insuficiência cardíaca. Hipoglicemiantes ou estratégias para redução de glicemia estiveram associadas com redução da HbA1c (0,5% ± 0,33) e ganho de peso (1,7 kg ± 2,8). Elas também aumentaram o risco de IC quando comparadas com cuidados padrão (RR 1,14; IC95% 1,01–1,30; P=0,041). A magnitude destes achados se associou com o tratamento. Houve risco aumentado de IC com tiazolidinedionas (RR 1,42; IC95% 1,15–1,76), intermediário com inibidores da DPP-4 (1,25; IC95% 1,08–1,45) e neutro com a insulina glargina (0,90; IC95% 0,77–1,05). Terapias baseadas em perda intensiva de peso não tiveram associação com IC. Análise por metaregressão mostrou que para cada 1Kg ganhado associado com hipoglicemiantes ou outras estratégias, havia aumento de 7,1% no aumento do risco de desenvolver IC se comparado com cuidados padrão (IC95% 1,0 – 13,6; P = 0,022). Foi discutido no clube de revista:
  • Foram selecionados artigos muito heterogêneos para a composição da população da metanálise, visto que misturavam paciente com DM2 e PDM, além de medicações e estratégias de mudança de estilo de vida;
  • Grande parte dos estudos selecionados envolvia uso de tiazolidinedionas, medicação que sabidamente aumenta o peso;
  • Vários estudos tiveram limitações, incluindo ausência de cegamento, interrupção prematura do tratamento, o que pode restringir a interpretação do verdadeiro efeito das intervenções hipoglicemiantes na IC;
  • Apesar de o desfecho primário ser o desenvolvimento de IC, este diagnóstico era feito de formas variadas dentro dos estudos selecionados, já que não eram usualmente os desfechos principais pesquisados, assim como houve variabilidade no conceito de desfechos cardiovasculares maiores.


Pílulas do clube: Quando comparados com cuidados padrão, hipoglicemiantes orais e outras estratégias que diminuem HbA1c aumentam o risco de IC, o que foi mais importante nos estudos que utilizaram TZDs. Os resultados devem ser considerados com cautela, já que houve grande heterogeneidade clínica entre os estudos, e possível viés de aferição do desfecho principal da metanálise.


Discutido no Clube de Revista de 11/05/2015.

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