segunda-feira, 6 de julho de 2015

Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality


JAMA 2015, 313:45-53.

Trata-se de estudo de avaliação da mortalidade no EDIC, coorte de seguimento dos pacientes que participaram do DCCT. O DCCT foi um ECR publicado no NEJM em 1993 onde 1.441 pacientes com DM1 foram recrutados entre 1983-89, com seguimento médio de 6,5 anos, que demonstrou que o tratamento intensivo versus tratamento conservador reduz o aparecimento e progressão de complicações microvasculares no DM tipo 1. Em 2005 foi publicado no NEJM um estudo com os pacientes do EDIC, que avaliou eventos cardiovasculares após 11 anos do final do ECR, demonstrando redução de eventos cardiovasculares, principalmente IAM não fatal, AVC e morte por evento cardiovascular nos pacientes provenientes do grupo de tratamento intensivo. Levando em consideração que após o encerramento do DCCT o tratamento intensivo foi oferecido a todos os pacientes, após 11 anos não havia diferença de HbA1c entre os pacientes provenientes dos dois grupos, sendo o efeito observado relacionado à redução glicêmica no período inicial do tratamento. O presente estudo foi realizado objetivando avaliar mortalidade nos pacientes do EDIC após 19 anos do encerramento do DCCT. A análise foi feita após registro de 50 óbitos nos pacientes submetidos ao tratamento conservador, com poder de 85% para avaliar hazard ratio de 0,5. A mortalidade geral registrada foi de 0,29%, com redução de risco de 33% nos pacientes inicialmente submetidos ao tratamento intensivo, principalmente às custas de diminuição de morte por doenças renais, cardiovasculares e câncer. Não houve aumento significativo de mortalidade nos pacientes com episódios graves de hipoglicemia, exceto naqueles que apresentaram hipoglicemias acompanhadas de convulsões e/ou coma, no qual houve aumento de risco de 66%. Houve maior número de mortes por suicídio ou acidentes no grupo do tratamento intensivo, sem relação bem estabelecida entre os acidentes e episódios de hipoglicemia. Houve maior risco de mortalidade nos pacientes com HbA1c mais altas, com aumento de 56% do risco para cada 10% de aumento de HbA1c. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos forma discutidos:
·         O estudo apresentou número muito pequeno de perdas durante todo o seguimento, aumentando sua validade externa;
·         O achado inicial de redução das complicações microvasculares no DCCT se manteve no EDIC em relação às macrovasculares e à mortalidade;
·         Após o encerramento do DDCT, quase todos os pacientes foram submetidos a tratamento intensivo, sem diferença na HbA1c entre os grupos após 11 anos, sugerindo que o controle estrito desde o diagnóstico e em longo prazo tem impacto em desfechos de interesse;
·         A intensificação do tratamento das doenças macrovasculares, com a introdução de estatinas, AAS, IECA e beta bloqueadores reduziu o impacto do controle do DM nos desfechos em relação à época do estudo original;
·         O maior número de mortes por suicídio e/ou acidentes nos pacientes do grupo do tratamento intensivo não tem relação causal bem estabelecida;

Pílula do Clube: Em pacientes com DM tipo 1, o controle glicêmico estrito desde o inicio do tratamento, além de diminuir as complicações microvasculares e macrovasculares se associa com diminuição de mortalidade em longo prazo.


Discutido no Clube de 18/05/2015.

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