Comentário do Clube de Revista de 11/11/2013

Comparative effectiveness of renin-angiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian network meta-analysis

Hon-Yen Wu, Jenq-Wen Huang, Hung-Ju Lin, Wei-Chih Liao, Yu-Sen Peng, Kuan-Yu Hung, Kwan-Dun Wu, Yu-Kang Tu, Kuo-Liong Chien

BMJ 2013, 347:f6008

http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6008

Nesta revisão sistemática com metanálise network, foi avaliada a eficácia de diferentes antihipertensivos no tratamento da hipertensão arterial sistêmica em pacientes com DM. Foram selecionados ECRs controlados por placebo ou droga ativa com duração mínima de 12 meses que comparassem diferentes anti-hipertensivos em pacientes com DM e apresentassem descrição de mortalidade geral, evolução para diálise ou transplante renal ou duplicação da creatinina. Foram incluídos 63 ECRs com 36.917 pacientes. Das diversas análises indiretas destaca-se efeito protetor sobre mortalidade geral dos iECA (OR 0,14 / IC 95% 0,02 – 0,71), BRA (OR 0,15 / IC 95% 0,02 – 0,71) e da combinação iECA com bloqueadores de canal de cálcio (OR 0,07 IC 95% 0,01 – 0,56) quando comparados com β-bloqueadores. Para os desfechos renais, apenas iECA foram protetores para duplicação de creatinina quando comparados com placebo (OR 0,58 / IC 95% 0,32 – 0,9). Por fim, a combinação iECA com bloqueadores de canal de cálcio teve a maior probabilidade (73,9%) de ser a melhor opção para reduzir mortalidade, enquanto β-bloqueadores tiveram a maior probabilidade (69,4%) de ser o pior tratamento. De forma geral, a qualidade dos estudos selecionados foi boa e a heterogeneidade (teste Q de Cochrane) foi baixa. Não foi identificada inconsistência nas análises – os resultados das meta-análises direta e indireta foram semelhantes. Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram:

• Os termos de busca utilizados são claros, não há evidência de viés de publicação e o número de estudos selecionados parece adequado, entretanto os autores não incluíram estudos importantes com grande número de pacientes diabéticos (p. Ex. ALLHAT);
• Para o desfecho de mortalidade geral a rede de estudos parece adequada; já para os desfechos renais (doença renal terminal e duplicação da creatinina) parece haver drogas com poucos estudos;
• Os resultados não foram ajustados para efeitos na pressão arterial, não sendo possível saber se as diferenças encontradas são relacionadas a diferenças nos valores de pressão arterial que foram reduzidos ou por efeito de classe;
• Os resultados negativos relacionados aos β-bloqueadores baseiam-se em estudos com número limitado de pacientes (todos < 100 pacientes).

Pílula do Clube: Os resultados desta meta-análise sugerem que apenas os iECA mostraram-se protetores para desfechos renais e que os  β-bloqueadores estão associados com maior mortalidade quando usados em pacientes com DM. A não inclusão de grandes ECRs com análises de subgrupos de pacientes com DM e o não ajuste das análises pelo delta de pressão arterial dos diferentes tratamentos impede que a meta-análise traga informações adicionais às previamente publicadas em grandes ECRs.