segunda-feira, 2 de dezembro de 2013

Comentário do Clube de Revista de 07/10/2013

Menopausal Hormone Therapy and Health Outcomes During the Intervention and Extended Poststopping Phases of the Women´s Health Initiative Randomized Trials
JoAnn E. Manson, Rowan T. Chlebowski, Marcia L. Stefanick, Aaron K. Aragaki, Jacques E. Rossouw, Ross L. Prentice, Garnet Anderson, Barbara V. Howard, Cynthia A. Thomson, Andrea Z. LaCroix, Jean Wactawski-Wende, Rebecca D. Jackson, Marian Limacher, Karen L. Margolis, Sylvia Wassertheil-Smoller, Shirley A. Beresford, Jane A. Cauley, Charles B. Eaton, Margery Gass, Judith Hsia, Karen C. Johnson, Charles Kooperberg, Lewis H. Kuller, Cora E. Lewis, Simin Liu, Lisa W. Martin, Judith K. Ockene, Mary Jo O´Sullivan, Lynda H. Powell, Michael S. Simon, Linda Van Horn,
Mara Z. Vitolins, Robert B. Wallace.

JAMA 2013, 310: 1353-1368
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1745676

Nesta publicação, são reapresentados os dados já divulgados do estudo WHI, no braço em que avalia terapia de reposição hormonal (TRH) – fase intervenção (FI) – e doença arterial coronariana (DAC), câncer de mama e fraturas, associando aos resultados da fase pós-intervenção (FPI). Inicialmente, 27.347 mulheres em pós-menopausa entre 50 e 79 anos foram recrutadas em 40 centros americanos. A amostra foi dividida entre pacientes sem histerectomina prévia (SHP) e com histerectomia prévia (CHP). Das primeiras, 8.506 receberam estrógenos esquinos conjugados (CEE) associado à medroxiprogesterona (MPG) vs. 8.102 que receberam placebo (duração média 5,6 anos). Daquelas histerectomizadas, 5.310 receberam CEE vs. 5.429 que receberam placebo (duração média 7,2 anos). Após intervenção, as paciente foram acompanhadas, com seguimento total médio de 13,2 anos no grupo SHP e 6,6 anos no grupo CHP. Quando avaliada a taxa de doença arterial coronariana, não houve diferença entre os grupos tanto na FI, quanto na FPI. Em relação ao risco de câncer de mama, houve aumento de risco com TRH apenas para SHP na FI com HR 1,24 (1,01 – 1,53), p=0,04 e na FPI (cumulativa) com HR 1,28 (1,11 – 1,48), p<0.001. Em ambos os grupos houve aumento do risco de AVE apenas na FI – SHP: HR 1,37 (1,07 – 1,76), p=0,01 e CHP: HR 1,35 (1,07 – 1,70), p=0,01. Para tromboembolismo pulmonar, a TRH aumentou risco no grupo SHP, apenas na FI: HR 1,98 (1,36 – 2,87), p<0,001. Quanto à fratura de quadril, houve redução de risco em todos os grupos na FI: SHP HR 0,67 (0,47 – 0,95) p=0,03, CHP HR 0,67 (0,46 – 0,96) p=0,03; e apenas no SHP na fase pós-intervenção: HR 0,81 (0,68 – 0,97), p=0,01. Houve redução de risco do risco de câncer endometrial no SHP com HR 0,67 (0,49 – 0,91), p=0,01 na FPI. Para sintomas vasomotores, houve redução em ambos os grupos no uso de TRH durante FI – SHP: HR 0,36 (0,27 – 0,49), p<0,01; CHP: HR 0,72 (0,54 – 0,96), p=0,03. Considerando apenas as pacientes que apresentavam sintomas vasomotores, houve maior risco de doença arterial coronariana nas pacientes entre 70 – 79 anos, com sintomas moderados a severos – SHP: HR 5,79 (1,29 – 25,97), e CHP: HR 4,34 (1,43 – 13,14). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Foram usados os tipos de estrógeno e progestágeno mais usados na época do desenho do estudo que podem ter diferentes resultados com os medicamentos mais utilizados atualmente. Apesar disso, até que estudos que comprovem esta hipótese sejam feitos, este é o melhor dado de avaliação do uso de TRH em longo prazo;
  • O estudo WHI apresentou três braços iniciais, com três intervenções distintas (TRH, reposição de vitamina D, e mudança da dieta). As pacientes poderiam ser incluídas em mais de um dos braços. Logo, os efeitos de outras intervenções poderiam afetar os resultados, não sendo mensurados;
  • Quando realizadas subanálises em estratificação por idade, perde-se o poder estatístico por baixo número de eventos em cada grupo, apresentando-se dados pouco consistentes;
  • Durante a FPI, todas as pacientes poderiam optar por uso de TRH, com acompanhamento de médicos externos e o número de pacientes que receberam o tratamento em cada grupo não foi apresentado.

Pílula do Clube: O estudo WHI não suporta uso de TRH para prevenção de doenças crônicas; além disso, este tratamento se associou a aumento de risco de neoplasia de mama e alguns eventos tromboembólicos. As limitações do estudo não permitem afirmar se este risco é o mesmo em pacientes mais jovens e com menor tempo de menopausa.

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