segunda-feira, 2 de dezembro de 2013

Comentário do Clube de Revista de 30/09/2013

Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus
Salpeter Shelley R, Greyber Elizabeth, Pasternak Gary A, Salpeter Edwin E


Está revisão sistemática com meta-análise teve como objetivo avaliar o risco de acidose lática fatal e não fatal e os níveis séricos de ácido lático em pacientes com DM2 usuários de metformina. Para tanto, foram selecionados ensaios clínicos e estudos de coorte em pacientes com diagnóstico de DM2 há mais de um mês. A busca dos estudos foi realizada nas bases de dados The Cochrane Library, MEDLINE, REACTIONS e EMBASE. Foi realizado também contato com autores em busca de referências adicionais, dados não publicados, estudos em andamento ou dados faltantes. Não houve restrição de idioma na busca. Foram comparados usuários de metformina associada ou não a outros antidiabéticos com usuários de placebo ou outros antidiabéticos. Os desfechos primários foram morte por acidose lática e acidose lática não fatal e os desfechos secundários foram os níveis séricos de ácido lático (incluído grupo de usuários de fenformina para essa análise). As covariáveis/modificadores de efeito avaliadas foram a presença de insuficiência renal ou comorbidade hipoxêmica (ex., doença pulmonar). Estudos que porventura fossem excluídos eram analisados separadamente em busca de casos de acidose lática. Foram incluídos pacientes de 347 estudos com duração média de 1,3 anos (0,1 – 10,7 anos), sendo 209 ensaios clínicos (94 ECR, duplo-cego), 125 estudos de coorte prospectivos e 13 estudos de coorte retrospectivos (70.490 pacientes-ano no grupo metformina e 55.451 pacientes-ano grupo controle).  Os comparadores do grupo controle foram: placebo, dieta, insulina, glibenclamida, gliclazida, glipizida, glimepirida, clorpropramida, tolbutamida, acarbose, nateglinida, repaglinida, miglitol, troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona, vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina, dapagliflozina e goma guar. Não houve casos de acidose lática entre os usuários de metformina nos 347 estudos avaliados, inclusive quando analisados os 94 estudos excluídos inicialmente por duração menor que 1 mês. Não houve diferença entre os níveis de ácido lático entre os grupos metformina e controle, exceto quando comparada ao grupo fenformina, o qual apresentou maiores taxas de acidose látIca (diferença média - 0,75 mmol/L. IC95% - 0,86 a -0,65). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
·         Embora essa meta-análise não tenha incluído apenas estudos com pacientes de maior risco para desenvolver acidose lática, 324 (97%) dos 334 estudos prospectivos permitiram a inclusão de pacientes com alguma contra-indicação teórica para meftormina (insuficiência renal crônica, anormalidade hepática, > 65 anos, ICC, doença pulmonar e doença vascular periférica);
·         O risco de acidose lática em usuários de metformina é semelhante a de outros agentes orais para o tratamento do DM; seus relatos na literatura parecem ter sido extrapolados de dados anteriores de pacientes usuários de fenformina, uma biguanida conhecidamente causadora de acidose lática, com mecanismo de ação diferente da metformina, mas já em desuso na prática clínica.


Pílula do Clube: Não há evidências de que a metformina esteja associada a um risco aumentado de acidose lática comparada a outros agentes antihiperglicemiantes em pacientes com DM2.

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