quinta-feira, 19 de julho de 2018

Risk of All-Cause Mortality in Diabetic Patients Taking B-Blockers


Tetsuro Tsujimoto, Hiroshi Kajio, Martin F. Shapiro and Takehiro Sugiyama

Mayo Clin Proc 2018, 93(4):409-418.

Diabetes é associado ao alto risco de doenças cardiovasculares, como doença arterial coronariana (DAC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Os beta-bloqueadores são uma classe de fármacos que é utilizada para diminuir mortalidade nestas condições, porém a sua eficácia em pacientes com DM ainda é discutida. Este estudo teve por objetivo avaliar, utilizando dados de uma coorte prospectiva, a relação entre o uso de betabloqueadores e todas as causas de mortalidade em pacientes com e sem diabetes. Foram utilziados dados do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2010), desde o início da coleta até 31 de dezembro de 2011, sendo efetuada análise ajustada para múltiplas variáveis como idade, sexo, índice de massa corporal, nível de hemoglobina glicada, duração da diabetes, uso de insulinas ou antidiabético oral, história de doença coronariana, ICC, entre outros.
            O estudo incluiu 2.840 participantes diabéticos e 14.684 não diabéticos. Comparando diabéticos tomando betabloqueadores com os que não tomavam, houve maior mortalidade por qualquer causa no primeiro grupo com um Hazard Ratio (HR) de 1,49 (IC95% 1,09 – 2,04; P=0,01). O mesmo se viu quando se avaliou subgrupos de betabloqueadores comparando ao não uso dessa medicação: B1-seletivos teve HR de 1,60 (IC95% 1,13-2,24; P=0,007), e betabloqueadores específicos (bisoprolol, metoprolol e carvedilol) apresentou HR de 1,55 (IC95% 1,09-2,21; P=0,01). Em pacientes que tiveram infarto agudo do miocárdio, diabéticos em uso de betabloqueador tiveram mortalidade maior quando comparados aos que não usaram (HR 2,24; IC95%, 1,24-4,07; P=0.008). Por sua vez, os pacientes não-diabéticos em uso de betabloqueador tiveram menor mortalidade (HR 0,59; IC95% 0,38-0,93; P=0,02) quando comparados com os que não os usavam. Foram feitas também análises ajustadas com escore de propensão, que seguiram mostrando resultados semelhantes: aumento de mortalidade em participantes diabéticos em uso de betabloqueador (HR de 1,65; IC95% 1,13-2,40; P=0,009). Os seguintes pontos foram discutidos no Clube de Revista:
·         O estudo é uma coorte, portanto, tem as limitações inerentes a um estudo observacional deste tipo;
·         Os dados da literatura referentes ao benefício do uso de betabloqueadores em pacientes com DAC ou ICC são antigos, sendo importante reanalisar o papel dessa classe de fármacos na vigência dos atuais tratamentos (estatinas, terapias de reperfusão miocárdica), além de avaliar os novos antidiabéticos orais (inibidores da SGLT-2, por exemplo);
·         Diversos vieses de confusão não foram considerados ou não medidos, como fibrilação atrial e gravidade da DAC e da ICC; também viés de imortalidade pode ter ocorrido.
·         Não foi avaliada a aderência, e o seguimento dos pacientes não começou no início do uso do betabloqueador, podendo levar ao viés da imortalidade;
·         Usou-se a “maior propensão à hipoglicemia grave” como uma das razões de betabloqueadores aumentarem mortalidade, no entanto, alguns estudos mostram que essa classe de fármacos não é causa de hipoglicemia, estando ainda em aberto a explicação fisiopatológica de possível aumento na mortalidade de pacientes diabéticos em uso desse fármaco.

Pílula do Clube: Neste estudo o uso de betabloqueadores mostrou estar associado a risco aumentado de mortalidade por todas as causas em pacientes com diabetes. As diversas limitações metodológicas (possíveis vieses de confusão, de imortalidade e desenho observacional com dados oriundos de base de dados) não permitem que esses resultados sejam incorporados à prática clínica.

Discutido no Clube de Revista de 25/06/2018.

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