quinta-feira, 12 de julho de 2018

Outcome after ablation in patients with low-risk thyroid cancer (ESTIMABL1): 5-year follow-up results of a randomised, phase 3, equivalence trial

Martin Schlumberger, Sophie Leboulleux, Bogdan Catargi, Desiree Deandreis, Slimane Zerdoud, Stephane Bardet, Daniela Rusu, Yann Godbert, Camille Buffet, Claire Schvartz, Pierre Vera, Olivier Morel, Danielle Benisvy, Claire Bournaud, Marie-Elisabeth Toubert, Antony Kelly, Ellen Benhamou, Isabelle Borget

Lancet Diabetes Endocrinol 2018, May 25. Epub ahead of print

Trata-se de ensaio clínico randomizado (ECR) aberto, fase 3 realizado em 24 centros da França, de 2007 a 2010. Foi um estudo de não inferioridade, 2x2, fatorial, que avaliou o tratamento com iodoterapia de pacientes com câncer de tireoide de baixo risco, após tireoidectomia total, avaliando as atividades de 30 mCi vs. 100 mCi, com estímulo de hipotireoidismo endógeno vs. TSH recombinante (rhTSH). Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, com carcinoma diferenciado (papilar ou folicular) de tireoide, submetidos a tireoidectomia total, com TNM pT1aN1/Nx, pT1bN0/N1/Nx ou pT2N0; com ECOG performance status 0 ou 1. Foram excluídos os pacientes submetidos à tireoidectomia parcial, tipos histológicos mais agressivos, pT1aN0, T2N1/Nx; T3, T4, e pacientes com indicação médica de rhTSH, gestantes ou puérperas amamentando, comorbidades maiores nos últimos 5 anos ou história recente de contaminação por iodo. Os resultados de eficácia em curto prazo foram publicados em 2012, mostrando não inferioridade entre os grupos quanto à ablação de tireoide, enquanto os sintomas de hipotireoidismo e qualidade de vida foram melhores no grupo de rhTSH. Este estudo visa avaliar os resultados em longo prazo dos tratamentos, buscando fatores de risco associados à recidiva de doença. O acompanhamento era anual com tireoglobulina (Tg) sérica; ecografias e Tg estimulada poderiam ser solicitadas a critério do médico assistente. Se fosse evidenciada doença persistente ou ablação incompleta, tratamento ocorreria de acordo com o centro. 
Foram recrutados 752 pacientes, houve 3% de perdas (n= 726) seguimento médio de 5,4 anos (0,5–9,2). Os grupos eram semelhantes no basal, idade média 50 anos, predominância de mulheres, subtipo histológico mais frequente era o papilífero. Houve 6 mortes, 3 por câncer de cólon, mama e pulmão, 1 por tromboembolismo pulmonar, 2 causas desconhecidas. Estes 6 pacientes não tinham evidência de recidiva de doença tireoideiana. Ao final do acompanhamento, 715 pacientes (98%) não tinham evidência de doença e apenas 11 pacientes tinham anormalidades; 4 deles possuíam doença estrutural (2 metástases pulmonares, 1 metástase em linfonodo cervical, e 1 ambos); 5 apresentavam Tg entre 1,2-4,2 ng/mL e 2 pacientes tinham Tg < 1 ng/mL + achados indeterminados na eco (sem PAAF). Destes, 6 pertenciam ao grupo que recebeu a dose de 30mCi (5 associados a rhTSH e 1 submetido à suspensão da levotiroxina) e 5 pacientes submetidos à dose de 100mCi (2 com rhTSH e 3 com suspensão). Dos 27 pacientes com doença estrutural persistente na ablação, 10 foram submetidos à nova dose de iodo, 2 passaram por nova cirurgia e 6 a ambos tratamentos e ao final do acompanhamento, apenas 2 persistiam com evidência de doença. Também entre os 53 com ablação incompleta aos 6-10 meses, 9 receberam nova dose de iodo, 3 realizaram nova cirurgia, e 4 ambas terapias, e ao final do seguimento apenas 6 mostraram evidência de doença. Não houve diferença quanto à eficácia das estratégias de tratamento entre os grupos. A classificação TNM e o tipo histológico ao diagnóstico não se mostraram fatores prognósticos. Já o valor de Tg estimulada pré-iodo ≥ 10 ng/mL e ablação incompleta aos 6-10 meses pós-iodo associaram-se a pior prognóstico. Os autores sugerem estratificação de risco para alterações no último seguimento: risco baixo (0-5% de anormalidades) se Tg estimulada <10 ng/mL e ablação completa aos 6-10 meses; risco intermediário (5% de anormalidades) se Tg estimulada <10 ng/mL e ablação incompleta; alto risco (9% de anormalidades) se Tg estimulada >10 ng/mL.
Durante o Clube foram discutidos os seguintes pontos:
·         Trata-se do primeiro seguimento em longo prazo de ECR com grande número de pacientes com câncer de tireoide de baixo risco e 98% dos pacientes não tiveram recidiva de doença, independente do método ou atividade usada para iodoterapia. A taxa de recorrência foi de acordo com a literatura (1-2% em 10 anos), o que endossa o uso de 30mCi nesses pacientes.
·         As limitações do estudo são o tempo de seguimento ainda curto tratando-se de avaliação de efeitos em longo prazo e ausência de ecografias de rotina no acompanhamento.

Pílula do Clube: Quando indicada, em pacientes de baixo risco, iodoterapia com atividade de 30mCi com estímulo de hipotireoidismo endógeno pode ser considerada, não havendo vantagens na administração de atividades de 100 mCi ou de uso de TSHrh.


Discutido no Clube de Revista de 04/06/2018.

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