sexta-feira, 2 de janeiro de 2015

Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis

Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R

Lancet. 2014 Sep 11. Epub ahead of print

       Trata-se de revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados (ECRs), com objetivo de avaliar o efeito do tratamento combinado com agonistas GLP-1 e insulina basal vs. não associar agonistas GLP-1 sobre o controle glicêmico, peso e hipoglicemias. Foram selecionados ECRs publicados entre 1º de janeiro de 1950 e 29 de julho de 2014 que avaliassem pacientes adultos com DM2 em tratamento combinado com agonistas GLP-1 e insulina basal vs. outros esquemas terapêuticos para diabetes sem uso de GLP-1, com duração mínima de 8 semanas. Os desfechos avaliados foram a mudança nos níveis de HbA1c em relação ao início da intervenção, proporção de participantes que atingiram HbA1c < 7,0% ao final dos estudos, número de participantes com eventos hipoglicêmicos e mudança de peso. A análise estatística utilizou modelo de efeitos aleatórios, e para a metanálise de cada desfecho, realizada análise de sensibilidade pré-planejada para ECRs que comparassem o uso de agonistas GLP-1 e insulina basal vs. esquema de insulina basal-bolus. Foram selecionados 15 estudos, total de 4.348 participantes, duração média de 24,8 semanas. Todos estes avaliaram a diferença de HbA1c relação ao inicio da intervenção, com redução de -0,44 (-0,60 a -0,29) da sua média no grupo combinação de GLP-1 + insulina basal, comparado a qualquer outro esquema terapêutico, porém com heterogeneidade muito grande entre os estudos (I2  96,6%). Ao se comparar combinação de GLP-1 + insulina basal ao uso de insulina basal-bolus (3 estudos), a queda de HbA1c foi de -0,10 (-0,17 a -0,02), com heterogeneidade baixa. Quanto a proporção de pacientes que atingiram HbA1c < 7%, a análise agrupada de 14 estudos mostrou um chance maior de chegar a esse alvo no grupo GLP-1 + insulina basal, avaliada por risco relativo (RR 1,92 [1,43-2,56]), novamente com alta heterogeneidade (I2 93,3%). A análise de sensibilidade de 2 estudos para este desfecho mostrou um RR de 1,07 (0,91-1,26). Onze estudos avaliaram o risco de hipoglicemia, não havendo diferença entre os grupos. A análise de sensibilidade para este desfecho, com 3 estudos, mostrou um menor risco de hipoglicemias no grupo GLP-1 + insulina basal em comparação ao esquema insulina basal-bolus, com RR de 0,67 (0,56-0,80) e diferença do risco absoluto de 35,1%, com heterogeneidade baixa entre os estudos. Quanto à avaliação de mudança de peso, a heterogeneidade foi alta tanto na análise agrupada de 12 estudos, quanto na de sensibilidade com 3 estudos, porém apesar disso todos estes mostraram tendência a perda de peso ao final do seguimento (-5,66 Kg [-9,8 a -1,51]). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • A elevada heterogeneidade entre os estudos impede a valorização dos dados expostos nas metanálises principais (todos os estudos).
  • Quando realizada análise de sensibilidade, somente com estudos comparando o uso de análogos do GLP-1 + insulina basal, com esquema basal-bolus, houve redução importante da heterogeneidade, evidenciando maior similaridade entre os estudos.


Pílula do Clube: A associação de análogos do GLP-1 com insulina basal parece levar a discreta redução de HbA1c, com menos episódios de hipoglicemia e maior perda de peso, em comparação ao esquema de insulina basal + bolus. Não se pode valorizar os dados agrupados de todos estudos, devido à elevada heterogeneidade.

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