sábado, 4 de janeiro de 2014

Comentário do Clube de Revista de 25/11/2013

Risk of Thyroid Cancer Based on Thyroid Ultrasound Imaging Characteristics Results of a Population-Based Study
Rebecca Smith-Bindman, Paulette Lebda, Vickie A. Feldstein, Dorra Sellami, Ruth B. Goldstein, Natasha Brasic, Chengshi Jin, John Kornak

JAMA Intern Med 2013, 173:1788-1795.

Este estudo de caso-controle realizado na Universidade da Califórnia teve como objetivo quantificar o risco de câncer associado às características ecográficas dos nódulos de tireoide. Para tanto foram incluídos 8.806 pacientes consecutivos submetidos a 11.618 ecografias de tireoide entre 1 janeiro de 2000 e 30 março de 2005. Foram excluídos pacientes que haviam realizado tireoidectomia uni ou bilateral prévia. Os casos de câncer nessa coorte foram identificados através do Centro de Registro de Câncer da Califórnia (abrange 97% das neoplasias malignas diagnosticadas no estado), sendo incluídos casos diagnosticados até 2 anos após o término da realização das ecografias. Foram excluídos dessa seleção pacientes com neoplasia maligna de outros sítios a fim de evitar o risco teórico de metástases tireoidianas. Dentre o restante da coorte, uma amostra de 369 pacientes pareada aos casos por sexo, idade e data de realização da ecografia foi selecionada. Dois radiologistas, cegados para a presença de neoplasia, analisaram aspectos ecográficos da tireoide como número, tamanho e características dos nódulos > 5 mm. Houve boa concordância entre eles (k 0,73-1,0). Dos 96 pacientes (102 nódulos) com malignidade, 43 (44,8%) apresentavam a neoplasia em nódulo único, 50 (52,1%) em múltiplos nódulos e 3 (3,1%) em nódulos < 5 mm que não foram identificados na ecografia. O diagnóstico de câncer ocorreu entre 1 dia e 6,1 anos após a ecografia inicial. A prevalência de câncer em pacientes com 1 ou mais nódulos >  5 mm foi de 1,6% e a incidência de 0,9/100 ecografias. As características ecográficas dos nódulos que se correlacionaram com o risco de malignidade tireoidiana na análise multivariada foram a presença de microcalcificações (OR 8,1; IC95% 3,8-17,3), tamanho > 2 cm (OR 3,6; IC95% 1,7-7,6) e a composição totalmente sólida (OR 4,0; IC95% 1,7-9,2). Ao limitar a indicação de biópsia para nódulos que apresentem apenas uma dessas 3 características, a sensibilidade foi de 88% (IC 95% 0.80-0.94) com taxa de falsos-positivos de 44% e razão de verossimilhança positiva de 2, sendo necessárias 56 biópsias por câncer diagnosticado. Se a biópsia fosse limitada à presença de duas características sugestivas de malignidade, a sensibilidade seria 52%, taxa de falsos-positivos 7% e seriam necessárias 16 biópsias por câncer diagnosticado. Comparada às recomendações atuais de investigar nódulos maiores do que 5 mm, a adoção de biopsiar nódulos com pelo menos duas características suspeitas identificadas nesse estudo reduziria a frequência de biópsias em 90%, mantendo baixo o risco de câncer em pacientes não investigados (0,5% de casos de câncer por 100 ecografias realizadas).  Durante o clube, foram discutidos os seguintes aspectos:
  • Foram incluídos no grupo controle pacientes submetidos a ecografias que não necessariamente possuíam nódulos (40% do grupo controle);
  • Não foi estabelecido o motivo inicial da realização das ecografias;
  • Não foram analisados características linfonodais nas ecografias.

     Pílula do Clube: Nesse estudo, as características ecográficas que melhor se correlacionaram com o risco de malignidade tireoidiana foram a presença de microcalcificações, o tamanho (> 2 cm) e a consistência do nódulo (inteiramente sólidos). 

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