domingo, 26 de janeiro de 2014

Comentário do Clube de Revista de 13/01/2014

Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis
The CORAL Investigators

NEJM 2014; 370:13-22

            Neste ensaio clínico randomizado foi avaliado o efeito da angioplastia com stent em pacientes com estenose aterosclerótica da artéria renal. Para isso, 947 pacientes com estenose (80-99% de diâmetro / 60% de extensão) de artéria renal e HAS não controlada ou perda de função renal foram randomizados para tratamento clínico otimizado + stent na artéria renal ou tratamento clínico otimizado exclusivamente. Os critérios de exclusão foram creatinina > 4mg/dL, rim a ser revascularizado < 7cm de comprimento e opção do médico assistente. O desfecho principal foi um composto de desfechos cardiovasculares e renais (morte, IAM, AVC, terapia de substituição renal ou piora em 30% da função renal). O protocolo teve que ser alterado por dificuldades no número de participantes, estendendo-se o seguimento. As análises foram realizadas por intenção de tratar e o seguimento médio foi de 43 meses. A incidência do desfecho primário não diferiu entre os grupos (HR 0,94; IC95% 0,76 - 1,17; P=0.58), bem como os diferentes componentes do desfecho primário analisados separadamente. Não foi encontrada diferença entre os diferentes subgrupos analisados. A PA sistólica foi menor no grupo stent ao final do estudo (−2,3 mmHg; IC95% −4,4 - −0,2; P = 0.03). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Foram incluídos apenas pacientes com estenose de etiologia aterosclerótica, idade média de 70 anos e doença estável, dado importante para generalização dos dados;
  • A população incluída no estudo pode não representar exatamente a população alvo para o procedimento, pois a definição de HAS não controlada utilizada para inclusão dos pacientes no estudo (PA não controlada com uso de pelo menos 2 antihipertensivos) foi diferente da tradicionalmente utilizada;
  •  Várias alterações no desenho foram realizadas durante o estudo, pela baixa velocidade de inclusão dos pacientes. Essas alterações foram claramente descritas e o tempo de seguimento foi prorrogado, porém o novo poder do estudo não foi apresentado.

Pílula do Clube: Os resultados deste estudo reforçam os de estudo prévios que haviam avaliado desfechos substitutos, mostrando que não há benefício na revascularização de pacientes estáveis com estenose da artéria renal de origem aterosclerótica. 

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