Comentário do Clube de Revista de 01/07/2013

Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes

Janet A. Rowan, William M. Hague, Wanzhen Gao, Malcolm R. Battin and M. Peter Moore for the MiG Trial Investigators

NEJM 2008;358: 2003-15

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707193

            Neste ensaio clínico randomizado, foi avaliada a eficácia e segurança do uso de metformina em mulheres com diabete melito gestacional (DMG). Para isso, foram selecionadas 751 gestantes entre 20 e 33 semanas de idade gestacional com DMG sem controle adequado com dieta – pelo menos 2 medidas fora do alvo pré-prandial > 97 mg/dL ou 2 horas pós-prandial > 120 mg/dL. As pacientes foram randomizadas para metformina (500 mg 1-2 vezes ao dia titulada até 2500 mg/dia ao longo de até 2 semanas) ou insulina; naquelas pacientes do grupo metformina que não atingissem controle adequado, insulina seria adicionada. A estratégia de insulinização não é descrita. O desfecho primário foi um composto de desfechos fetais: hipoglicemia neonatal, disfunção respiratória fototerapia, trauma no parto, escore de Apgar < 7 no 5^o minuto ou parto prematuro. Como desfechos secundários foram selecionadas medidas antropométricas fetais, controle glicêmico manterno, complicações hipertensivas na gestação, diabete/pré-diabete pós-gestacional e aceitabilidade do tratamento. Ao longo do estudo, 46,3% das pacientes do grupo metformina receberam insulina. A ocorrência do desfecho primário não foi diferente entre os grupos (RR 0,99 IC95% 0,8 – 1,23). Em relação aos desfechos secundários, ressalta-se o menor ganho de peso nas gestantes do grupo metformina (da randomização até 36-37 semanas: 0,4 kg x 2,0 kg nos grupos metformina e insulina, respectivamente). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Apesar de aparentemente tratar-se de uma população pouco selecionada, os autores não apresentam as não inclusões, dificultando assim a generalização dos dados;
• Deve-se atentar para o fato de que, no grupo metformina, iniciava-se insulina precocemente se o controle glicêmico não fosse adequado, o que resultou em quase metade deste grupo usando insulina ao final do estudo;
• O desfecho primário foi um composto de desfechos neonatais de graus muito variados de gravidade, sem um mecanismo fisiopatológico em comum estabelecido e alguns deles sem clara relação com DMG;
• O uso de metformina parece ser seguro e não foi relacionado com desfechos adversos maternos e fetais;

Pílula do Clube: O presente estudo demonstra que uma estratégia de tratamento do DMG com metformina inicialmente, associando-se insulina se necessário, é segura no curto prazo, porém dados em longo prazo são necessários.