First-Line Therapy for Type 2 Diabetes With Sodium–Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists: A Cost-Effectiveness Study

 Jin G. Choi; Aaron N. Winn, M. Reza Skandari, Melissa I. Franco, Erin M. Staab, Jason Alexander, Wen Wan, Mengqi Zhu, Elbert S. Huang, Louis Philipson, and Neda Laiteerapong

Ann Intern Med 2022, 175(10):1392-1400.

https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M21-2941

O diabetes mellitus do tipo 2 é uma doença de prevalência elevada com aumento importante nos custos associados, em parte pela adoção de medicamentos mais modernos e mais caros. Apesar de ter efetividade comprovada em diversos estudos clínicos, fármacos como iSGLT2 e aGLP-1 são muito mais caros do que a terapia de primeira linha, metformina, e há um tradedoff entre o aumento de efetividade com o aumento do custo. Este estudo se dispõe a responder qual o limiar de custo-efetividade de cada uma destas intervenções, quando comparado com metformina, em pacientes americanos com diagnóstico recente de DM2, sob a perspectiva do sistema de saúde dos EUA, ao longo da vida toda. Para isso, os autores modificaram o modelo UKPDS OM2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study Outcomes Model version 2), incluindo um módulo que permitia a comparação de medicamentos. Probabilidades de transição foram obtidas através de meta-análises anteriores feitas pelos próprios autores. A medida de custo efetividade utilizada foi ICER (Incremental Cost Effectiveness ratio) por QALY (Quality-Adjusted Life Years), com WTP (Willingness-to-Pay) de U$150.000.

Os resultados obtidos na análise inicial indicam que, em comparação com metformina, o uso de iSGLT2 e aGLP-1 excederiam o limiar de WTP, com ICER de U$ 478.000 para iSGLT2 e com aGLP-1 dominado, devido ao fato de ser mais caro e resultar em menos QALYs que metformina. Análise de sensibilidade em outros cenários demonstrou resultados similares, com destaque para a estratégia que não inclui perda de qualidade de vida pelo medicamento, onde iSGLT2ficou com ICER de U$ 307.000 e aGLP-1 ficou com ICER de  U$ 327.000. As limitações citadas no artigo incluíram o fato de o modelo utilizado superestimar complicações macrovasculares, o fato da população de base ter dados incompletos, o viés induzido por utilizar custo do Medicare e a ausência de generalização das conclusões para fora dos EUA. Pontos discutidos no Clube incluíram:

• A ausência de sensibilidade do modelo quanto à diferenças no controle glicêmico;

• Inadequação de comparar metformina, a biguanida de escolha, com classe de medicamentos, incluindo medicamentos menos efetivas, como exenatide;

• Probabilidades de transição incompatíveis com dados atuais, em decorrência de falhas metodológicas em meta análises que serviram como fonte;

• Efeito desproporcional de efeitos adversos, visto que qualidade de vida de diferentes condições foram determinadas por questionários diferentes em contextos diferentes;

Pílula do Clube: este estudo conclui que metformina é a opção mais custo-efetiva como terapia de primeira linha para DM2, porém falhas metodológicas importantes prejudicam a validade interna e externa deste estudo, que não responde a pergunta a que se propôs.

Discutido no Clube de Revista de 31/10/2022.