Association Between Subclinical Thyroid Dysfunction and Fracture Risk

 Natalie R Daya, Anna Fretz, Seth S Martin, Pamela L Lutsey, Justin B Echouffo-Tcheugui, Elizabeth Selvin, Stephen P Juraschek

JAMA Netw Open 2022, 5(11):e2240823.

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2798206 

O hipertireoidismo, com aumento de hormônios T3 e T4, acelera a reabsorção óssea sem a compensação e formação óssea, reduzindo assim a densidade mineral óssea e aumentando o risco de fraturas. A associação entre hipertireoidismo subclínico, no entanto, é menos clara, tendo em vista uma potencial associação direta dos níveis de tireotrofina com o metabolismo ósseo através que receptores de TSH na matriz óssea. 

Uma metanálise prévia incluindo 13 estudos de coorte já havia demonstrado um aumento de risco para todos os tipos de fraturas em paciente com hipertireoidismo subclínico, porém diversos fatores confundidores não foram corrigidos nesses estudos. Nesse contexto, este estudo de coorte foi realizado na população do estudo ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities Study) com o objetivo de avaliar a associação entre os níveis de TSH e fraturas com ajuste para diversos fatores confundidores, como IMC, tabagismo, hipertensão, diabetes, etilismo, nível de HDL, presença de menopausa e níveis de atividade física. Foram incluídos 1.0946 participantes, sendo 2,6% caracterizados com hipertireoidismo subclínico, definido como participantes com TSH abaixo de 0,56 mUI/L com níveis normais de tiroxina entre 0,85 e 1,4 ng/dL. Foram avaliadas fraturas de todos os tipos através da vigilância ativa de hospitalizações da população do estudo e pelos Dados dos Centros do Medicare e Medicaid durante o período do ano de 1987 a 2019.

Quanto aos resultados, durante o seguimento de 21 anos, o hazard ratio para fraturas foi de 1,34 (IC95% 1,09-1,65) para aqueles com hipertireoidismo subclínico e 0,90 (IC95% 0,77-1,05) para aqueles com hipotireoidismo subclínico em comparação com indivíduos com eutireoidismo. Na análise utilizando os níveis de TSH em uma spline, os níveis de tireotrofina inferiores ao normal foram significativamente associados a um aumento do risco de hospitalização relacionada à fratura naquelas com níveis normais de tiroxina livre. Além disso, o risco de fratura aumentou progressivamente à medida que os níveis de tireotrofina diminuíram abaixo de 0,56 mUI/L. No outro extremo, não houve associação significativa entre o hipotireidismo subclínico, independente dos níveis de TSH.

Os resultados deste estudo, portanto, reforçam os dados já disponíveis na literatura prévia quanto ao aumento de risco de fraturas em casos de hipertireoidismo subclínico, trazendo uma evidência mais robusta, tendo em vista que, diferentemente de estudos anteriores, incluiu uma coorte com uma população mais jovem (média de idade de 56 anos), mais representativa (com inclusão de população branca e negra), com ajuste para diversos fatores confundidos e com um maior tempo de seguimento (média de 21 anos x 12 anos em estudos prévios). Ademais, o risco de fraturas é inversamente proporcional ao nível de supressão de TSH, e mesmo valores discreta ou moderadamente reduzidos, entre 0,1 e 0,56, já demonstraram uma elevação estatisticamente significativa deste risco. Esses dados sugerem, assim, a necessidade de um monitoramento mais próximo de pacientes com reduções ainda que discretas dos níveis de tireotrofina e um potencial benefício em incluir estes pacientes como alto risco, com necessidade de pesar entre riscos e benefícios do tratamento com reposição hormonal nesta faixa laboratorial. Os principais pontos discutidos no Clube foram:

• Pelos resultados analisados, e indo de encontro aos achados da literatura prévia, parece haver uma associação estatisticamente significativa entre o hipertireoidismo subclínico e o risco de fraturas por qualquer causa. Mais do que isso, quanto menores os níveis de TSH, o risco de hospitalizações por fraturas tende a ter um aumento progressivo;

• O estudo atual apresentou uma correlação consistente mesmo corrigindo diversos fatores confundidores, em uma população grande e com seguimento prolongado;

• A prevalência do hipertireoidismo foi baixa, assim como na população em geral, o que pode contribuir para o baixo poder nos subgrupos. Além disso, o estudo usou apenas uma única medida de TSH realizada no baseline, não trouxe dados como densitometria óssea e também não evidenciou as causas das alterações tireoidianas, como a presença ou não de anticorpos.

Pílula do Clube: o estudo traz como principal mensagem a identificação de um grupo de risco mais amplo relevante para as diretrizes focadas no rastreamento e monitoramento de pacientes com hipertireoidismo subclínico para prevenir doença mineral óssea, com necessidade de avaliação mais criteriosa quanto a indicação de tratamento em paciente mesmo com níveis discretamente reduzidos de TSH, reduzindo assim o risco de fraturas por qualquer tipo. 

Discutido no Clube de Revista de 12/12/2022.