Charlotte Debras, Eloi Chazelas, Laury Sellem, Raphaël Porcher, Nathalie Druesne-Pecollo, Younes Esseddik, Fabien Szabo de Edelenyi, Cédric Agaësse, Alexandre De Sa, Rebecca Lutchia, Léopold K Fezeu, Chantal Julia, Emmanuelle Kesse-Guyot, Benjamin Allès, Pilar Galan, Serge Hercberg, Mélanie Deschasaux-Tanguy, Inge Huybrechts, Bernard Srour, Mathilde Touvier
BMJ 2022, 378:e071204
https://www.bmj.com/content/378/bmj-2022-071204.long
A Organização Mundial da Saúde recomenda que <5% da ingesta diária de energia seja proveniente de açúcar livre. Nesse cenário, os adoçantes artificiais surgem como uma alternativa, contudo, a ingestão diária aceitável para cada tipo de adoçante permanece controversa.
Com vistas a investigar as associações entre o consumo de adoçantes artificiais (em mg/dia) em todas as fontes alimentares e risco de doença cardiovascular (DCV), o presente estudo estudou uma coorte prospectiva francesa (NutriNet-Santé), a qual recrutou adultos franceses (> 18 anos) por meio de campanhas de multimídias. Inicialmente, os voluntários deveriam preencher questionários online que incluíam 5 itens: dieta (registro alimentar em 24h), dados de saúde e sociodemográficos, medidas antroprométricas, estilo de vida e nível de atividade física. Em relação à avaliação da ingesta alimentar, foi utilizado registro alimentar de 24 horas em três dias não consecutivos, em que os participantes deveriam registrar todos os alimentos e bebidas consumidas, além da quantidade de consumo. O método de corte de Goldberg foi utilizado para avaliar subnotificação de registro e, caso fosse identificado, era excluído da análise. Os desfechos cardiovasculares avaliados incluíram: DAC (infarto agudo do miocárdio, angina, angioplastia, síndrome coronariana aguda) e doença cerebrovascular (acidente vascular encefálico e ataque isquêmico transitório). Os participantes com DCV no baseline ou com diagnóstico nos primeiros 2 anos de acompanhamento foram excluídos. Tais desfechos eram avaliados por meio do questionário de saúde semestrais. Os dados também foram pareados com banco de dados nacionais para evitar que qualquer DCV fosse subnotificado. Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 ou 2 também foram excluídos. Os participantes foram classificados em três categorias de consumo de adoçantes artificiais: não consumidores, baixo consumidores e alto consumidores (de acordo com mediana específica do sexo).
A coorte incluiu 103.388 participantes, com média de idade de 42,2 anos (DP 14,4) e 79,8% eram mulheres. Um total de 37,1% dos participantes consumiu adoçantes artificiais. A ingestão média de adoçantes artificiais foi de 15,76 mg/dia entre todos os participantes e 42,46 mg/dia apenas entre os consumidores. Os alto consumidores, quando comparados com aos não consumidores, eram mais jovens (39,97 anos DP 13,35 x 42,96 anos DP 14,64), com maior IMC (24,79 DP 4,99 x 23,21 DP 4,06), mais frequentemente tabagistas e menos ativos fisicamente. Além disso, possuíam ingesta energética maior, menor consumo de álcool e de alimentos com teor em gorduras, fibras, carboidratos, frutas e vegetais, ao passo que consumiam maior quantidade de sódio, carne vermelha e ultra processada e bebidas sem adição de açúcar. Em relação ao consumo de adoçantes artificiais, 57,9% foi de aspartame, 29,2% de acessulfame de potássio, 10,1% de sucralose e 2,8% incluíram outros tipos de adoçantes. A ingesta média de adoçantes artificiais (em geral) nos participantes caracterizados como altos consumidores foi 77,62 mg/dia (DP 89,33) e em baixo consumidores 7,46 mg/dia (DP 4,95).
Durante o seguimento (duração mediana de 9 anos) ocorreram 1502 eventos cardiovasculares, entre os quais houve 730 eventos de doença arterial coronariana (143 infartos agudo do miocárdio, 75 síndrome coronariana aguda, 477 angioplastias e 277 casos de angina pectoris) e 777 eventos de doença cerebrovascular (203 acidentes vasculares cerebrais e 598 ataques isquêmicos transitórios). A média de idade no evento de DCV foi de 62,7 anos (desvio padrão de 12,9). A ingestão total de adoçante artificial foi associada ao aumento do risco de DCV (taxa de risco 1,09, intervalo de confiança de 95% 1,01 a 1,18, P = 0,03). Os adoçantes artificiais foram mais associados ao risco de doença cerebrovascular (1,18, 1,06 a 1,31, P = 0,002). A ingestão de aspartame foi associada ao aumento do risco de eventos cerebrovasculares (1,17, 1,03 a 1,33, P = 0,02) e acessulfame de potássio e sucralose foram associados ao aumento do risco de doença coronariana (1,40, 1,06 a 1,84 , P=0,02 e 1,31, 1,00 a 1,71, P=0,05, respectivamente). Os resultados foram semelhantes quando ajustados para as variáveis que potencialmente poderiam alterar os resultados.
Para adoçantes artificiais de bebidas ou alimentos sólidos, as associações foram estatisticamente significativas entre: adoçantes de bebidas e risco de DCV (P=0,02), entre aspartame de bebidas e risco de doença coronariana (P=0,03) e entre acessulfame de potássio, sucralose e aspartame de alimentos sólidos com doença cerebrovascular (P=0,01, P=0,002 e P=0,006, respectivamente). As análises de substituição não sugeriram um benefício para a substituição de adoçantes artificiais por açúcares adicionados para risco de DCV, risco de doença cerebrovascular ou risco de doença arterial coronariana. No Clube de Revista foram discutidos os seguintes pontos:
As limitações do estudo incluem: sem possibilidade de estabelecer relação causal (em virtude do delineamento); dificuldade de generalização dos resultados, considerando que o consumo de adoçantes artificiais da coorte do estudo é menor em relação à população francesa em geral, além de poder estatístico limitado em detectar algumas associações específicas de DCV;
Relevância do assunto do estudo, considerando que os adoçantes artificiais, por vezes, são considerados como alternativas ‘saudáveis’ em substituição de açúcar livre;
Impacto negativo em saúde cardio-metabólica de alimentos ultra processados;
Dificuldade em diferenciar se os resultados do estudo são secundários aos adoçantes artificiais unicamente ou ao consumo de alimentos ultra processados em geral, os quais são nutricionalmente inferiores.
Pílula do Clube: a ingestão total de adoçantes artificiais foi associada ao aumento do risco de DCV geral e doença cerebrovascular, sendo a ingestão de aspartame associada ao aumento do risco de eventos cerebrovasculares, e o acessulfame de potássio e a sucralose associados ao aumento do risco de doença coronariana.
Discutido no Clube de Revista de 07/11/2022.
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