Liat de Vries, Gadi Horev, Michael Schwartz, and Moshe Phillip
European Journal of Endocrinology 2006, 154:891–898
https://eje.bioscientifica.com/view/journals/eje/154/6/1540891.xml
A puberdade precoce muitas vezes confunde-se com a telarca prematura (TP), uma variante pubertal da normalidade, que não está associada com aceleração do crescimento ou maturação óssea, não requerendo, portanto, tratamento. A distinção entre estas entidades é baseada no exame físico, idade óssea, velocidade de crescimento, e resultados do teste de estímulo com GnRH. Entretanto, em muitos casos o diagnóstico diferencial é difícil, principalmente em crianças obesas, pela possibilidade de pseudotelarca, bem como nos estágios iniciais da puberdade precoce central (PPC) , em que o teste de estímulo com GnRH pode resultar negativo. O objetivo deste estudo diagnóstico foi identificar parâmetros clínicos e ultrassonográficos que auxiliem na distinção entre PPC e TP, além de determinar se as medidas dos ovários e útero por ultrassom têm valor diagnóstico, especialmente quando o teste de estímulo com GnRH for negativo.
Trata-se de estudo prospectivo, que recrutou consecutivamente meninas entre 4 a 8 anos, referenciadas por telarca, incluídas as com estágios de Tanner 2 e 3. Dentre os critérios de exclusão constavam doenças crônicas e status pós-quimio e/ou radioterapia. Todas as pacientes passaram por avaliação clínica, laboratorial (FSH e LH basais e pós-teste de estímulo com GnRH, estradiol, androstenediona e 17-hidroxiprogesterona, 17OHP) e radiológica (radiografia para idade óssea). O padrão-ouro diagnóstico baseou-se em juízo clínico, conforme os critérios descritos a seguir:
Puberdade precoce (PP) foi diagnosticada quando havia broto mamário e pelo menos um dos critérios: menstruação, pelos pubianos, velocidade de crescimento acelerada e avanço de idade óssea acima de 2 desvio-padrão;
TP foi diagnosticada quando havia broto mamário, na ausência de pelos pubianos e / ou axilares.
Casos equívocos na primeira avaliação passaram por seguimento de pelo menos 6 meses, com médico experiente cegado para os resultados da ultrassonografia. Foram excluídas outras formas de PP conforme juízo clínico. Todos os diagnósticos foram confirmados após pelo menos 3 anos de seguimento.
O ultrassom pélvico foi realizado em todos as pacientes pelo mesmo examinador, com bexiga cheia, utilizando transdutor convexo de baixa frequência. Para análise de reprodutibilidade, 15 pacientes foram examinadas duas vezes, por 2 operadores cegados para os diagnósticos, obtendo correlação entre operadores para todos os parâmetros de 0,93 a 0,99 (P<0,001). Os parâmetros de ultrassom avaliados incluíram medidas uterinas (comprimento, diâmetro transverso, espessura endometrial, diâmetro ântero-posterior do fundo e do colo, volume, razão fundo-cervical e área seccional do útero) e ovarianas (altura, largura, número de folículos, diâmetro máximo do maior folículo observado, circunferência e volume).
Avaliou-se também grupo controle com 83 meninas saudáveis, cujos dados ultrassonográficos foram comparados com as médias de meninas saudáveis constando na literatura, bem como com os grupos PP e TP.
Utilizou-se teste ANOVA para comparação entre grupos. Os parâmetros de ultrassom foram comparados entre meninas com PP e TP. Além disso, foi criado subgrupo de pacientes com resposta negativa ao teste de estímulo com GnRH, conforme três diferentes critérios de resposta pré-pubertal (pico LH ≤ 5 mIU/ml, pico LH ≤ 8 mIU/ml e razão pico LH / pico FSH ≤ 1), e realizada comparação entre grupos PP e TP. As variáveis com resultados significativos foram incluídas em um modelo univariado com regressão logística, para identificar quais eram capazes de predizer PP. Foram desenhadas curvas ROC para selecionar pontos de corte ótimos para os parâmetros ultrassonográficos e níveis de androstenediona, calculando para cada variável, através da área sob a curva (ASC) sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). P < 0.05 foi considerado significativo.
O n total do estudo foi de 103 pacientes, das quais 66 foram diagnosticadas com PP na primeira avaliação clínica. Ao fim do acompanhamento, foram diagnosticadas 22 pacientes com TP e 81 pacientes com PP (dentre as quais, 72 receberam tratamento com análogo de GnRH). Esses grupos apresentaram diferenças referentes ao teste de estímulo com GnRH: pico de LH > 5 com sensibilidade de 62% e especificidade de 93,7%; razão entre pico LH / pico FSH > 1 com sensibilidade de 35,8% e especificidade de 100%.
Também se observaram diferenças entre os grupos PP e TP para todos os parâmetros ultrassonográficos uterinos e alguns dos parâmetros ovarianos. No subgrupo de pacientes com resposta pré-pubertal ao teste de estímulo com GnRH, essas diferenças se mantiveram, exceto para a razão fundo-cervical.
Na análise univariada com regressão logística, as variáveis que melhor predisseram PP foram o diâmetro transverso do útero e o volume uterino, com odds ratio (OR), respectivamente, de 1,87 e 1,43, para aumento em cada em 1 mm e 0,1 cm³ nestas variáveis. Dentre os parâmetros ultrassonográficos, o volume uterino > 2 mL foi o que apresentou maiores sensibilidade e especificidade, respectivamente de 88,8% e 89,4%, com VPP de 97,2% e VPN de 65%. Os seguintes pontos foram discutidos no Clube da Revista:
O ultrassom pélvico, principalmente referente aos parâmetros uterinos, demonstrou eficiência em diferenciar PP de TP, inclusive quando os testes de estímulo de GnRH eram negativos;
O pico de LH (dados não divulgados) não foi tão bom preditor de PP quanto o volume uterino e o diâmetro transverso do útero (OR de 1,87 e 1,43, respectivamente);
O volume uterino > 2 mL foi o parâmetro com melhor eficácia diagnóstica, com sensibilidade de 88,8 %, especificidade de 89,4%, VPP de 97,2% e VPN de 65%. As curvas ROC utilizadas para estas estimativas não foram divulgadas;
O estudo não detalhou diversas informações relevantes, sem seguir as recomendações da ferramenta STARD. Destacam-se a falta de descrição de cálculo de tamanho amostral e a ausência de imagens ultrassonográficas que permitam compreensão da técnica de aferição destes parâmetros;
Pílula do Clube: apesar das falhas acima referidas, este estudo demonstrou que o ultrassom tem eficácia diagnóstica na distinção entre puberdade precoce e telarca prematura. Trata-se de um método de baixo custo e não-invasivo, porém seus resultados são operador-dependente. Novos estudos com maior detalhamento da técnica ultrassonográfica e maior número de participantes poderão definir a validade do método na rotina diagnóstica de pacientes com puberdade precoce.
Discutido no Clube de Revista de 20/07/2020.
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