sábado, 8 de agosto de 2020

Diagnostic Accuracy of Computed Tomography to Exclude Pheochromocytoma: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Cost Analysis

 Edward Buitenwerf, Annika M A Berends, Antoinette D I van Asselt, Tijmen Korteweg, Marcel J W Greuter, Nic J M Veeger, Thera P Links, Robin P F Dullaart, Michiel N Kerstens 


Mayo Clin Proc 2019, 94(10):2040-2052.

https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(19)30394-5/fulltext

 

O incidentaloma adrenal é definido como uma massa ou nódulo adrenal detectado em estudos de imagem que foram realizados por outros motivos que não suspeita de doença adrenal. Segundo os guidelines atuais, sugere-se que todos os pacientes diagnosticados com incidentaloma adrenal realizem tomografia computadorizada (TC) sem contraste e exames laboratoriais a fim de descartar a possibilidade de se tratar de um nódulo maligno e /ou com função secretória. Faz parte desta avaliação a realização de rastreamento para feocromocitoma, usualmente através da dosagem de metanefrinas séricas ou urinárias, exames que possuem uma série de desvantagens, incluindo desconforto para o paciente e especificidade variável conforme diversos fatores pré-analíticos. Considerando estudo publicado em 2018 na Revista Europeia de Endocrinologia, em que somente um dos 222 feocromocitomas avaliados apresentava densidade inferior ou igual a 10 HU na TC sem contraste, os autores sugerem então, que talvez o rastreamento de rotina para feocromocitoma seja desnecessário nos pacientes cujo nódulo apresenta densidade inferior ou igual a 10 HU na TC sem contraste.

O objetivo da revisão sistemática foi avaliar a acurácia diagnóstica da TC sem contraste para excluir o diagnóstico de feocromocitoma em pacientes com incidentaloma adrenal, através da estimativa do teste índice (index test), que neste estudo é a sensibilidade diagnóstica. O objetivo da análise de custo é calcular a diferença de custos laboratoriais entre a estratégia vigente e a estratégia sugerida (testar as metanefrinas somente nos pacientes com densidade acima de 10 HU na TC sem contraste). 

Foi realizada a busca nas bases de dados MEDLINE e Embase utilizando os termos de busca pheochromocytoma, adrenal incidentaloma, computed tomography, e attenuation, a fim de encontrar artigos em inglês, alemão, francês e holandês que reportaram valores de atenuação de feocromocitomas na TC sem contraste. Foram excluídas publicações com menos de 5 feocromocitomas. Todas as publicações foram revisadas independentemente por 2 avaliadores, submetidas a avaliação de qualidade através da ferramenta QUADAS-2 (para estudos diagnósticos), e foram extraídas informações como desenho do estudo, protocolo de TC, protocolo da medida da atenuação, valores de atenuação sem contraste e características demográficas dos participantes. O risco de viés de publicação foi avaliado através de gráfico de funnel plot, e a heterogeneidade entre os estudos foi calculada pelos testes Q de Cochran e Higgins I².  A sensibilidade foi calculada como a proporção combinada entre os estudos de feocromocitomas com atenuação > 10 HU na TC sem contraste, e o valor preditivo negativo (VPN) foi estimado para diferentes valores de especificidade, assumindo a prevalência de feocromocitoma de 5,6% e a sensibilidade estimada pelo próprio estudo. Foi realizada estimativa do número necessário para testar (number needed to screen - NNS), correspondente ao número de incidentalomas adrenais com atenuação 10 HU que precisam ser testados para diagnosticar 1 feocromocitoma. A análise de custo foi realizada calculando o custo total por paciente para cada estratégia diagnóstica, conforme detalhado em um fluxograma. O modelo de cálculo matemático assumiu prevalência de feocromocitoma de 5,6%, prevalência de 10% de incidentalomas nas TCs sem contraste, frequência de atenuação inferior ou igual a 10 HU dentre os incidentalomas de 69% e sensibilidade e especificidade das metanefrinas séricas de 98,6 e 95,1%, respectivamente. Foram incluídos os custos de retestagem das metanefrinas, realizadas em 38% dos pacientes com metanefrinas acima do normal. Os valores em dólares para tomografia e para a dosagem de metanefrinas séricas foram de 221 e de 89, respectivamente.

Dentre as 2.957 publicações encontradas, após remoção de duplicatas, resumos e aplicação de critérios de elegibilidade, restaram 31 estudos, que, segundo os autores, apresentaram baixo risco de viés de publicação, baixo risco de viés de seleção e qualidade adequada segundo a ferramenta QUADAS-2. Apesar disso, apenas 23% dos estudos apresentavam padronização dos parâmetros de aquisição e reconstrução das TCs, 45% descreveram adequadamente a região de interesse de aferição da atenuação (ROI) e somente 32% dos estudos informou voltagem da TC de 120 kV, este último parâmetro de particular interesse, pois se sabe que a voltagem interfere diretamente nos valores de atenuação obtidos. Não foi observada heterogeneidade entre os estudos. Dentre os 1.167 feocromocitomas com valores de atenuação na TC sem contraste, apenas 6 apresentaram atenuação inferior ou igual a 10 HU, 3 deles devido a componente intralesional cístico, necrótico ou hemorrágico. A sensibilidade (proporção combinada de pacientes com atenuação > 10 HU) foi de 0,990 (IC 95%, 0,984 - 0,995), com valores muito semelhantes também em análises de subgrupos. O VPN, caracterizado pela proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo, foi estimado para diferentes valores de especificidade, sempre muito próximo a 100%. O NNS calculado foi de 1.232. Na análise de custo, inclusive nas análises por sensibilidade probabilística, a diferença de custo calculada entre as duas estratégias foi de 63 dólares por paciente. Os seguintes pontos foram discutidos no Clube da Revista:

  • A voltagem da TC influencia diretamente nos valores de atenuação aferidos, e somente 38% das publicações informava este parâmetro, questionando-se assim a confiabilidade das aferições;

  • É imprescindível adequada aferição da atenuação nas TCs, para reduzir erros e evitar que áreas de necrose, liquefação ou hemorragia sejam erroneamente incluídas na região de interesse, como aconteceu em 3 dos casos incluídos;

  • Os resultados obtidos foram muito sólidos, com sensibilidade da TC com atenuação superior a 10 HU de 99%, superior inclusive à sensibilidade das metanefrinas séricas que consta na literatura;

  • A estratégia proposta possui vantagens como: reduzir o desconforto para os pacientes e reduzir os custos para o sistema público de saúde, considerando que são necessários testar metanefrinas de 1.232 pacientes com TC ≤ 10 HU para diagnosticar 1 feocromocitoma.

 

Pílula do Clube: incidentalomas adrenais com atenuação 10 HU têm valor preditivo negativo para feocromocitoma muito próximo a 100% (independente da especificidade), que, associado a baixa probabilidade pré-teste desta patologia (prevalência de somente 5,6%), resulta em baixíssima probabilidade pós-teste do diagnóstico de feocromocitoma nestes pacientes.

 

Discutido no Clube de Revista de 15/06/2020.


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