Natalia McInnes, Stephanie Hall, Farah Sultan, Ronnie Aronson, Irene Hramiak, Stewart Harris, Ronald J. Sigal, Vincent Woo, Yan Yun Liu, and Hertzel C. Gerstein
J Clin Endocrinol Metab 2020, 105(8):dgaa248.
https://academic.oup.com/jcem/article-abstract/105/8/dgaa248/5836895?redirectedFrom=fulltext
Trata-se de um ensaio clínico randomizado aberto realizado em seis centros canadenses, com objetivo de avaliar remissão de diabete mellitus tipo 2 (DM2) após curto período de intervenção metabólica intensa. Foram incluídos pacientes com 30-80 anos, com DM2 com diagnóstico há menos de 8 anos, IMC> 23, HbA1c de 6,5 a 9,5% (sem tratamento) ou ≤ 8% (com até 2 hipoglicemiantes). Foram excluídos pacientes com uso de insulina, perda de função renal (TFG<60), ALT 2x acima do limite superior da normalidade, cirurgia bariátrica prévia ou em planejamento, doença cardiovascular impeditiva de exercício moderado. Todos os pacientes foram orientados quanto à dieta saudável e atividade física moderada. Os pacientes que foram randomizados para grupo intervenção receberam 12 semanas de tratamento intensivo com mudanças de estilo de vida (dieta e atividade física por pelo menos 15min/semana), insulina glargina, metformina e dapagliflozina. O grupo controle manteve as medicações de uso prévio ao estudo. Na visita da 12ª semana, os pacientes com HbA1c <7,3% foram orientados a suspender os medicamentos hipoglicemiantes e manter controle de glicemia capilar 5x por semana. Aqueles com HbA1c >7,3% deveriam contatar seu médico. Foram realizadas visitas nas semanas 16, 24, 36, 48 e 64. As visitas a partir da 24ª semana contavam com dosagem de HbA1c.
O desfecho primário era remissão completa ou parcial de DM2 em 24 semanas, caracterizada por HbA1c <6% ou <6,5%, respectivamente. Outros desfechos incluíam remissão completa ou parcial após 24 semanas, recaída com ou sem hiperglicemia evidente. Recaída com hiperglicemia evidente era caracterizada como: recusa ou incapacidade para interromper hipoglicemiantes (ex.: Hba1c >7,3) em 12 semanas, reinício de hipoglicemiantes, glicemia de jejum >180 em metade dos testes em 1 semana, HbA1c >7% a partir da semana 24. Já a recaída sem hiperglicemia evidente foi definida como HbA1C entre 6,5% e 6,9% sem necessidade de medicamentos por pelo menos 12 semanas.
Foram randomizados 154 pacientes, sendo 77 em cada grupo, avaliados por intenção de tratar. A duração média do diabetes era 36,8 meses, HbA1c mediana era 6,7%; IMC 32,9 e a TFG 95,9. O uso de medicamentos para tratar diabetes no início do estudo era similar em ambos os grupos, com 92,9% dos pacientes utilizando metformina. O desfecho primário foi atingido em 19 (24,7%) dos pacientes do grupo intervenção e 13 (16,9%) dos pacientes do grupo controle em 24 semanas (RR 1,5 IC95% 0,8-2,7). O risco relativo para remissão em 36,48 e 64 semanas foi de 2,4 (IC95%, 1,2-5,0); 2,1 (IC95%, 1,0-4,4) e 1,8 (IC95%, 0,7-4,7), respectivamente. O risco de recaída com hiperglicemia evidente foi reduzido em 43% no grupo intervenção (HR 0,57 IC95% 0,39-0,81), já o risco de qualquer recaída foi reduzido em 34% (HR 0,66 IC95% 0,47-0,92). A duração da remissão foi de 122,1 dias em média no grupo intervenção, com desvio padrão de 107,5 dias; já no grupo controle a remissão durou em média 78,1 dias, com desvio padrão de 108,6 dias. No Clube foram discutidos os seguintes pontos:
DM2 é uma doença crônica e uma remissão por curto período pode ter pouco impacto em longo prazo;
O tempo de duração da intervenção foi curto, talvez um período mais longo trouxesse resultados melhores. Da mesma forma, um estudo com pacientes com menor duração de doença (como o estudo piloto) poderia ser mais efetivo;
Os pacientes em ambos os grupos tinham um bom controle prévio ao estudo (HbA1c média era <7%);
O grupo intervenção aderiu melhor à atividade física, o que pode explicar, pelo menos em parte, a remissão nestes pacientes;
Os pontos positivos do estudo incluem o regime generalizável, randomização individual, análise por intenção de tratar, pacientes de centros comunitários e acadêmicos e oportunidade de suspensão dos medicamentos nos pacientes com hba1c <7,3 no grupo controle. Pontos negativos incluem o tamanho de amostra pequena, o estudo ser aberto e o fato de 8 pacientes do grupo controle não terem coletado hba1c em 12 semanas.
Pílula do Clube: intervenção metabólica intensa com dieta, atividade física, insulina glargina, metformina e dapaglifozina por 12 semanas não resultou em maior remissão de DM2 em relação ao tratamento usual 12 semanas após a suspensão da intervenção.
Discutido no Clube de Revista de 13/07/2020.
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