Jeroen Hemanides, Mark P. Plummer, Mark Finnis, Adam M. Deane, Jonathan P. Coles and David K. Menon
Critical Care 2018, 22:11
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5775599/
O controle glicêmico dos pacientes criticamente enfermos continua sendo alvo de discussão em terapia intensiva. A pesquisadora Greet Van den Berghe, nos anos 2000, publicou uma série de estudos em que demonstrava que o controle glicêmico intensivo se associava à redução importante da mortalidade, especialmente em pacientes cirúrgicos. Já o grande estudo NICE-SUGAR, publicado em 2009, com mais de 6.000 pacientes, encontrou associação entre controle glicêmico intensivo e aumento de mortalidade em pacientes críticos clínicos e cirúrgicos. Dessa forma, ainda se questiona qual o alvo glicêmico ideal para esta população. Dentro dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), um grupo que ganha especial atenção é daqueles que sofreram traumatismo cranioencefálico (TCE).
Esta revisão sistemática com metanálise comparou o que denominou de tratamento glicêmico intensivo (alvo de glicemia abaixo de 126 mg/dL) com tratamento glicêmico convencional (alvo de glicemia mais liberal, acima de 126 mg/dL) em pacientes acima de 16 anos que sofreram TCE. Foram incluídos 10 ensaios clínicos randomizados, com pouco mais de 500 pacientes em cada grupo. Os desfechos primários incluíam mortalidade, incapacidade neurológica, hipoglicemia e ocorrência de infecções. Não houve diferença estatística entre os grupos em termos de mortalidade na UTI, no hospital, em 30 e em 90 dias. Com relação à incapacidade neurológica, apesar de diferentes escalas de funcionalidade terem sido utilizadas, também não houve diferença de desfecho entre os grupos. Notoriamente, o grupo submetido a controle glicêmico intensivo apresentou maior incidência de hipoglicemia severa, definida como glicemia abaixo de 40 mg/dl, quando comparado ao tratamento convencional. A heterogeneidade de definições acerca de infecção nos diferentes estudos impossibilitou a realização de metanálise com relação a este desfecho, mas a maioria dos estudos também não encontrou diferença entre os grupos. No Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
Entre os pontos fortes do estudo, destacam-se a estratégia de busca bem definida, população bem especificada, busca por dados não publicados e em todos os idiomas. O protocolo de pesquisa também seguiu a recomendação PRISMA;
Em termos de vieses dos estudos, a maior crítica se dá pela ausência de cegamento dos participantes e dos pesquisadores;
Com relação ao desenho dos estudos, somente três deles foram realizados exclusivamente em pacientes com TCE, sendo que os demais estudos forneceram dados de subgrupos;
Outra crítica se refere à ausência de análise dos pacientes de acordo com a existência prévia de diabetes, já que se sabe que a tolerância desses pacientes à hiperglicemia de stress durante a doença crítica é maior quando comparada a pacientes com bom controle metabólico previamente à internação;
Nota-se também a existência de uma heterogeneidade clínica na classificação e no tempo de avaliação dos desfechos neurológicos dos pacientes, possivelmente com tal desfecho avaliado de forma ainda precoce (média de 3 meses);
Havia também diferenças de métodos de monitorização da glicemia entre os estudos, podendo haver dificuldade de captar hipo ou hiperglicemia quando a monitorização não era realizada de forma contínua.
Pílula do Clube: Essa revisão sistemática com metanálise corrobora os dados previamente conhecidos para pacientes criticamente doentes, não podendo recomendar alvos glicêmicos diferentes para o subgrupo de pacientes com TCE até o momento. Além disso, o controle glicêmico intensivo se associou de à maior ocorrência de hipoglicemia.
Discutido no Clube de Revista de 29/06/2020.
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