Thomas A
Zelniker, Stephen D Wiviott, Itamar Raz, Kyungah Im, Erica L Goodrich, Marc P
Bonaca, Ofri Mosenzon, Eri T Kato, Avivit Cahn, Remo H M Furtado, Deepak L
Bhatt, Lawrence A Leiter, Darren K McGuire, John P H Wilding, Marc S Sabatine
Lancet 2019, 393(10166):31-39.
Os inibidores da SGLT2 (iSGLT2) vêm
sendo cada vez mais estudados, especialmente seus efeitos nos desfechos
cardiovasculares e renais dos pacientes com diabetes tipo 2. Devido aos
diferentes resultados já encontrados, objetivou-se fazer esta revisão
sistemática com metanálise, a fim de combinar dados de todos os estudos de
iSGLT2 com resultados cardiovasculares e obter estimativas mais confiáveis da
eficácia e segurança de resultados gerais e em subgrupos relevantes. Por meio de uma estratégia de busca abrangente, foram pesquisados
ensaios clínicos randomizados, comparando iSGLT2 com placebo, nas plataformas
EMBASE e PubMed. Ao final três estudos foram incluídos, todos publicados no
NEJM, o EMPA-REG Outcome, com 7.020
participantes, que comparou empagliflozina 10mg, 25mg e placebo; o CANVAS Program, com 10.142 participantes
que comparou canagliflozina 100mg, 300mg e placebo; e o DECLARE-TIMI 58, com 17.160 participantes que comparou
dapagliflozina 10mg e placebo. Desfechos de eficácia incluíram: MACE (Major Cardiovascular Events - morte
cardiovascular, IAM ou AVC); composto de morte cardiovascular ou hospitalização
por IC; seus componentes individuais; e desfecho composto renal (piora na TFGe,
doença renal terminal ou morte renal). Desfechos de segurança incluíram:
amputações não traumáticas de membro inferior, fraturas e cetoacidose
diabética. Foi feita análise estratificando para doença cardiovascular
aterosclerótica estabelecida e múltiplos fatores de risco.
O total de pacientes avaliados foi de
34.322, com média de 63 anos, maioria do sexo masculino (~70%), com HbA1c que
variou de 8,1-8,4%. Deste total, 20.650 (60,2%) tinham doença cardiovascular
estabelecida, e 13.672 (39,8%) tinham múltiplos fatores de risco (FR). O MACE
teve HR 0,89 (IC95% 0,83-0,96); no entanto, este efeito foi restrito a uma
redução de 14% em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica (HR 0,86
IC95% 0,80-0,93), enquanto nenhum efeito do tratamento foi encontrado em
pacientes com FR (HR 1,00 IC95%0,97-1,16). Avaliados isoladamente, IAM teve HR
0,89 (IC95% 0,80-0,98), AVC teve HR 0,97 (IC95% 0,86-1,10) e morte
cardiovascular com HR 0,84 (IC95% 0,75-0,94). Houve importante redução de risco
de hospitalização por insuficiência cardíaca, com HR 0,69 (IC95% 0,61-0,79); e
de progressão de doença renal, com HR de 0,55 (IC95% 0,48–0,64).
A magnitude do benefício do iSGLT2
variou com a função renal basal, com maiores reduções nas hospitalizações por
insuficiência cardíaca (p para interação = 0,0073) e menores reduções na
progressão da doença renal (p para interação = 0,0258) em pacientes com doença
renal mais grave no início do estudo. Durante o clube de
revista, os seguintes pontos foram discutidos:
·
Os pacientes entre os estudos eram
diferentes, com critérios de inclusão diversificados, o que pode prejudicar a análise,
por exemplo, o EMPA-REG e o CANVAS avaliaram TFGe com MDRD, e o DECLARE com
CKD-EPI; e os pacientes incluídos no EMPA-REG e no CANVAS tinham TFGe maior
igual a 30ml/min/1,73m², e no DECLARE o ponto de corte era de 60 ml/min/1,73m²;
·
Alguns resultados tiveram alta
heterogeneidade, como por exemplo, a morte cardiovascular, e as amputações;
·
Doença cardiovascular aterosclerótica e
IC foram relatadas pelo investigador, podendo haver casos não diagnosticados no
início;
·
A maioria das avaliações dos subgrupos
tiveram um p de interação não significativo, sendo significativo apenas na
avaliação de desfecho composto renal e internação por IC estratificados por
níveis de TFGe;
·
Mecanismo pelo qual os iSGLT2 diminuem
doença cardiovascular ainda não está muito claro;
·
Estudos para avaliar o efeito do iSGLT2
em pacientes sem DM2 seriam interessantes, alguns já estão em curso.
Pílula do Clube: Os inibidores da SGLT2 apresentam benefício em eventos cardiovasculares
ateroscleróticos maiores para pacientes com doença cardiovascular
aterosclerótica estabelecida, ou seja, para prevenção secundária. No entanto,
houve redução importante de hospitalização por IC e de progressão da doença
renal, independentemente de ter DCV estabelecida ou de ter história de
insuficiência cardíaca, podendo ser considerado seu uso para prevenção
primária.
Discutido no Clube de Revista de
25/03/2019.
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