domingo, 5 de maio de 2019

Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception



N Engl J Med 2019, Mar 23, Epub ahed of print.

Estudos prévios mostram associação da presença de anticorpo anti-tireoperoxidase (anti-TPO) com maior incidência de aborto e prematuridade em mulheres mesmo que eutireoideas, porém com resultados controversos em relação aos desfechos com o tratamento com levotiroxina. O estudo TABLET é um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado realizado com o objetivo de avaliar se o uso de levotiroxina antes da concepção em mulheres com anti-TPO positivo e eutireoideas traria benefícios em desfechos materno-fetais. Foram incluídas mulheres de 16-40 anos de idade com história de aborto ou infertilidade que estavam tentando conceber nos próximos 12 meses, de 49 centros no Reino Unido. Foi realizada randomização 1:1 para uso de placebo vs. levotiroxina (LT4) 50mcg, ambos idênticos em aparência, via e horário de administração. O uso do agente experimental foi iniciado antes da concepção e continuou até o fim da gravidez. Após a randomização, as mulheres foram submetidas a revisões a cada 3 meses por 12 meses para realização de testes de função tireoidiana. Se teste de gravidez positivo, as mulheres eram orientadas a entrar em contato com a equipe e recebiam 3 visitas (com IG 6 a 8 semanas, 16 a 18 semanas e 28 semanas). Exames alterados eram manejados pelos médicos e o agente experimental era suspenso. O desfecho primário foi a porcentagem de nascidos vivos após pelo menos 34 semanas de gestação. Os desfechos secundários eram gravidez clínica em 7 semanas, gravidez em curso com 12 semanas, aborto espontâneo antes de 24 semanas, natimorto, gravidez ectópica, idade gestacional no momento do parto, peso ao nascer, escores de Apgar, complicações maternas e neonatais, entre outros. A análise estatística foi por intenção de tratar.
Foram incluídas 476 pacientes em cada grupo, com perda de 6 pacientes em cada grupo. As mulheres incluídas foram semelhantes em suas características basais. A taxa gravidez foi semelhante nos grupos (56,6% LT4 vs. 58,3% placebo) e não houve diferença na taxa de nascidos vivos após pelo menos 34 semanas de gestação (37,4% LT4 vs. 37,9% placebo; RR 0,97 IC95%, 0,83 a 1,14; P=0,74) e em nenhum dos desfechos secundários analisados. O percentual de mulheres que necessitou descontinuar o tratamento foi semelhante entre os grupos (9,8% LT4 vs. 9,6% placebo). Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
·         Este é o primeiro ensaio clínico randomizado que avalia o uso da levotiroxina em mulheres com antiTPO positivo e eutireoideas antes da concepção, garantindo que as mulheres estavam sendo tratadas desde o início da gestação;
·         Uma limitação do estudo é que todas as pacientes receberam a mesma dose de LT4, sem ajuste para IMC ou níveis de TSH;
·         Apesar de ter sido necessário ampliar os critérios de inclusão após o início do estudo, isto não afetou o poder do mesmo na análise estatística;
·         O estudo foi bem desenhado e conduzido, maior que os anteriores e com maior possibilidade de generalização dos resultados pela inclusão de múltiplos centros.

Pílula do clube: O uso de levotiroxina em pacientes com anti-TPO positivo e eutireoideas não diminuiu a incidência de aborto e prematuridade em mulheres com história de aborto ou infertilidade. O resultado negativo deste estudo levanta o questionamento em relação à conduta atualmente adotada no tratamento de gestantes com anticorpo positivo na prática clínica.

Discutido no Clube de Revista 01/04/2019.

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