Thyroidectomy Versus Medical Management for Euthyroid Patients With Hashimoto Disease and Persisting Symptoms, A Randomized Trial

Ivar Guldvog, Laurens Cornelus Reitsma, Lene Johnsen, Andromeda Lauzike, Charlotte Gibbs, Eivind Carlsen, Tone Hoel Lende, Jon Kristian Narvestad, Roald Omdal, Jan Terje Kvaløy, Geir Hoff, Tomm Bernklev, and Håvard Søiland

Ann Inter Med 2019, 170(7): 435-464

https://annals.org/aim/article-abstract/2728199/thyroidectomy-versus-medical-management-euthyroid-patients-hashimoto-disease-persisting-symptoms

Trata-se de ensaio clínico randomizado, aberto, que tinha como objetivo principal avaliar a melhoria na qualidade de vida de pacientes submetidos à tireoidectomia total por sintomas persistentes, apesar do tratamento clínico otimizado, em pacientes com doença de Hashimoto e hipotireoidismo. Foi realizado em um hospital secundário da Noruega (Telemark) e os pacientes foram referenciados por seus médicos assistentes. Os critérios de inclusão eram: diagnóstico de doença de Hashimoto, sintomas típicos de hipotireoidismo sem alívio com tratamento otimizado, sendo estes sintomas importantes o suficiente para que a cirurgia fosse considerada, além de níveis séricos de anti-TPO > 1000 UI/mL. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos, gestantes, pessoas com inabilidade em compreender as informações do termo de consentimento ou que tivessem contraindicações gerais para procedimentos anestésicos. O desfecho primário foi a mudança no escore de qualidade de vida “Short Form-36 Health Survey” (SF-36), questionário constituído por 36 questões que abrangem oito componentes (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais, saúde mental), e mais uma questão que compara a qualidade da saúde atual e de um ano atrás. Foi definido como relevância clínica um aumento no SF-36 maior que 0,5 DP, que equivale a 11 pontos no escore. Quanto aos desfechos secundários foram avaliados a queda dos títulos de anti-TPO no pós-operatório, a análise individual de cada um dos 7 sub-escores do SF-36 e o escore total de fadiga.

Dos 150 pacientes randomizados, foram incluídos 73 pacientes no grupo intervenção (GI) e 74 no grupo controle (GC). A média de idade foi 48,6 anos, com prevalência maior de mulheres nos dois grupos (93% GI e 90% GC). Os níveis de anti-TPO (2.232 UI/mL e 2.052 UI/mL) e as doses médias semanais de hormônio tireoidiano (618 mcg e 550 mcg) foram semelhantes entre os dois grupos. Quanto ao SF-36, a pontuação basal média nos grupos era 38 (37 GI e 39 GC) ao começo do estudo. A análise através de modelo linear de efeitos mistos estimou melhora da qualidade de vida no grupo submetido à cirurgia de 38 pontos para 64 pontos após 18 meses (aumento de 26 pontos, IC95% 21-31 pontos). Por sua vez, o GC teve um decréscimo de 38 para 35 pontos. Aos 18 meses, uma diferença média de 29 pontos foi observada entre os dois grupos (IC95%, 22-35 pontos). Quanto ao escore de fadiga crônica, foi observada redução de 23 para 14 pontos no GI (IC95% 7-10 pontos) e no GC a pontuação no escore de fadiga permaneceu a mesma, com redução de apenas um ponto. Os níveis de anti-TPO no GI foram reduzidos para 152 UI/mL e permaneceram elevados no GC, em uma média 1300ui/ml. No grupo cirurgia, 3 pacientes tiveram infecções pós cirúrgicas (4,1%), 3 pacientes hipocalcemia permanente (4,1%), e 4 pacientes com lesão unilateral do nervo laríngeo recorrente (5,5%). Durante o clube da revista, foram discutidos os seguintes pontos:

·         É bem estabelecido que procedimentos cirúrgicos por si só possam provocar importante efeito placebo, embora os autores pouco tenham discutido essa limitação. Embora a melhoria da qualidade de vida seja um objetivo terapêutico primário, o efeito placebo nas medidas de melhora percebida pelo paciente impede as conclusões dos autores. Comparar cirurgias com grupos sem nenhuma intervenção pode levar a conclusões baseadas em efeito placebo e pode prejudicar os pacientes, de forma que estes aceitem terapias invasivas ineficazes;

·         Além das complicações inerentes a qualquer cirurgia, como infecção da ferida e sangramento, a tireoidectomia total está associada ao hipoparatireoidismo pós-operatório e à lesão do nervo laríngeo recorrente. A frequência dessas complicações varia entre os centros e a experiência do cirurgião não é insignificante. É importante ressaltar que, neste estudo, em que as cirurgias foram realizadas por cirurgiões de referência, as taxas de hipoparatireoidismo permanente e paralisia do nervo laríngeo foram de 4,1 e 5,5%, respectivamente. Essas comorbidades podem levar a sintomas ao longo da vida, que podem afetar a qualidade de vida do paciente (precisamente o resultado buscado no tratamento proposto pelo estudo);

·         O questionário utilizado para avaliar a qualidade de vida é um instrumento genérico, com variáveis completamente dependentes da subjetividade do paciente.

Pílula do Clube: Este estudo tem um provável viés que limita a sua interpretação e aplicação na prática, que é o efeito placebo de um procedimento cirúrgico. Em um período atual em que terapias invasivas são desencorajadas mesmo em neoplasias tireoidianas, submeter pacientes à tireoidectomia total por sintomas inespecíficos parece ser um retrocesso.

Discutido no Clube de Revista de 15/04/2019.