quinta-feira, 2 de fevereiro de 2017

Comparative prognostic performance of definitions of prediabetes: a prospective cohort analysis of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study

Bethany Warren, James S Pankow, Kunihiro Matsushita, Naresh M Punjabi, Natalie R Daya, Morgan Grams, Mark Woodward, Elizabeth Selvin

Lancet Diabetes Endocrinol 2017, 5(1):34-42 

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo com o objetivo de comparar a capacidade de predizer complicações clínicas maiores entre as diversas definições de pré-diabetes. Foram utilizados os seguintes critérios diagnósticos: glicemia de jejum (GJ) 100-125 mg/dL, teste oral de tolerância a glicose com 75 g (TOTG) 140-199 mg/dL e hemoglobina glicada (HbA1C) 5,6-6,4% definidos pela ADA; GJ 110-125 mg/dL da OMS e HbA1C 6,0-6,4% do International Expert Committee (IEC). Os dados avaliados fazem parte do banco do estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), cuja população foi composta por 15.972 indivíduos americanos de 45 a 64 anos. Tais indivíduos foram incluídos entre 1987 e 1989 e seguidos até 2010 a 2013 com visitas a cada 3 anos. Os critérios de exclusão foram diagnostico definido de diabetes (DM2), doença arterial coronariana (DAC), doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC). Foram dosadas GJ e HBA1C em 10.844 pacientes que atenderam à visita 2 do estudo ARIC e realizados GJ e TOTG em outros 7.194 pacientes que compareceram a visita 4. Calculou-se a sensibilidade, especifidade, valor preditivo positivo e negativo, razão de verossimilhança positiva e negativa e estatística C (área sob a curva ROC) para cada um dos critérios de pré-diabetes vs. normoglicemia para a avaliação dos seguintes desfechos: incidência de DM, DRC, DAC (único desfecho adjudicado), DAP e morte por todas as causas.
Em relação à prevalência de pré-diabetes no baseline, observou-se um maior número de casos quando utilizado o critério de glicemia de jejum da ADA (38% do grupo incluído na visita 2 e 30% do grupo da visita 4), quando comparado à HBA1C, principalmente utilizando o critério do IEC (9% do grupo incluído na visita 2). Os critérios de HBA1C definido pela ADA (5,6-6,4%) e pelo IEC (6,0-6,4%), bem como a glicemia de jejum da OMS (110-125 mg/dL) foram mais específicos na predição de incidência de DM2, DAC, DRC e DAP e morte por todas as causa; já a definição da ADA para GJ e TOTG foram mais sensíveis para tais desfechos. Em relação à estatística C, o uso da HBA1C como critérios de pré-diabetes se mostrou estatisticamente melhor do que GJ (definida tanto pela ADA como OMS) para predição de DRC, DAC, DAP e mortalidade de todas as causas; contudo tal diferença se manteve <0,02 pontos na maioria dos desfechos analisados, sendo considerada pequena e possivelmente não relevante. Utilizando o critério de HBA1C da ADA, houve uma melhora do Continuous net reclassification index (cNRI)  para DAC, DAP e mortalidade de todas as causas quando comparada à GJ definida pela ADA ou OMS; tal melhoria foi principalmente às custas de reclassificação dos não-eventos devido à maior especificidade da HBA1C. Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:
·      Uma limitação importante do estudo foi o seu desenho algo confuso. Não houve uma comparação direta entre glicemia de jejum, hemoglobina glicada e teste oral de tolerância à glicose na população geral do baseline;
·       Outra limitação foi a disponibilização de resultados importantes apenas no apêndice, como por exemplo, o cNRI e os valores de estatística C ajustados (o apêndice não se está facilmente disponível);
·       Pelo fato de HBA1C ter sido dosada em amostras de sangue armazenadas a posteriori, os pacientes não foram informados do seu resultado, diferentemente dos pacientes com diagnostico de pré-diabetes definido pela glicose em jejum e TOTG. Isso possibilitaria um maior controle dos fatores cardiovasculares no grupo que foi informado.
Pílula do clube: Os pacientes com diagnostico de pré-diabetes definido pela HBA1C parecem ter maior risco de complicações crônicas em longo prazo, quando comparados aos que foram diagnosticados somente pelo critério de glicemia de jejum.


Discutido no Clube de Revista de 12/12/2016.

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