quinta-feira, 2 de fevereiro de 2017

Extent of Surgery for Papillary Thyroid Cancer Is Not Associated With Survival: An Analysis of 61,775 Patients

Mohamed Abdelgadir Adam, John Pura, Lin Gu, Michaela A. Dinan, Douglas S. Tyler, Shelby D. Reed, Randall Scheri, Sanziana A. Roman, and Julie A. Sosa.

Ann Surg 2014, 260(4):601-5.

Trata-se de estudo de base populacional com o objetivo de avaliar a associação entre extensão do tratamento cirúrgico e sobrevida geral em paciente com carcinoma papilar de tireoide (CPT) e correlação com tamanho tumoral. Os dados foram extraídos por profissionais treinados e certificados, através do National Cancer Database, um banco de dados de grande abrangência dos EUA, onde são registrados mais de 85% dos cânceres de tireoide recém diagnosticados. Foram incluídos pacientes com CPT com até 4 cm de extensão que tinham sido operados entre 1998 e 2006 (n=61.775). Foram excluídos pacientes com menos de 18 anos, portadores de outras neoplasias e com histologia variante insular. Os pacientes foram divididos de acordo com o procedimento realizado: lobectomia total com ou sem istmectomia vs. tireoidectomia total, quase-total ou subtotal. A sobrevida geral foi avaliada pelo método de Kaplan Meier, tanto na população total, como nos grupos com tumores de 1-2 cm e 2,1-4 cm. Foi conduzida análise multivariada com objetivo de corrigir para confundidores relacionados ao paciente (ex. comorbidades) e ao tumor (multifocalidade, limites cirúrgicos, extensão extratireoidiana, ect). Foram realizadas três análises de sensibilidade: 1. Excluiu-se os pacientes submetidos à tireoidectomia quase-total ou sub-total; 2. Excluiu-se os dados faltantes sobre comorbidades, extensão extratireoidiana e multifocalidade (disponíveis apenas após 2004); 3. Incluiu-se apenas os pacientes com dados completos. Dos pacientes incluídos, 11% realizaram lobectomia e 89% tireoidectomia. Os pacientes submetidos à tireoidectomia apresentavam mais frequentemente doença multifocal, doença com extensão extra tireoidiana, metástases nodais e à distância e margens positivas, quando comparados àqueles que fizeram lobectomia. A sobrevida geral não ajustada foi maior no grupo tireoidectomia em 5, 10 e 14 anos quando comparada ao grupo lobectomia (97,2% vs. 96,9%; 92,9% vs. 91,4% e 86,6% vs. 84,4%, respectivamente; P = 0,001). Quando realizada correção para outros fatores de risco conhecidos, tal diferença entre os grupos tireoidectomia total vs. lobectomia não se confirmou na coorte geral [HR 1,05 (IC95% 0,88-1,26)] e nos grupos com tumores de 1-2 cm [HR 0,98 (IC95% 0,73-1,07)] ou 2,1-4 cm [HR 0,96 (IC95% 0,84-1,09)]. Também não se evidenciou diferença de mortalidade entre os grupos nas análises de sensibilidades. Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:
·         Pontos fortes do estudo: Grande número de pacientes; ajustes para outros fatores de mau prognóstico;
·         Apesar de não se poder excluir viés de aferição e possíveis dados faltantes/erros no registro dos dados, foram feitas análises de sensibilidade com vistas a minimizar tais vieses;
·         Os resultados desde estudo discordam dos publicados por Bilimoria et al em 2007; tal estudo foi realizado nesta mesma base de dados entre 1985 a 1998 e mostrou redução de sobrevida global em pacientes com CPT submetidos à lobectomia quando a lesão inicial era > 1 cm, mas ajustes para confundidores não foram feitos.

Pílula do clube: Não há diferença em relação à mortalidade geral nos pacientes com CPT de até 4 cm submetidos à lobectomia vs. tireoidectomia total. Contudo, tal desfecho não é o único parâmetro na decisão sobre a extensão da cirurgia a ser realizada; outros desfechos importantes não avaliados por este trabalho (recidiva local e complicações pós-operatórias) poderiam mudar a perspectiva da abordagem de tratamento.


Discutido no Clube de Revista de 16/01/2017.

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