Steven P. Marso,
Stephen C. Bain, Agostino Consoli, Freddy G. Eliaschewitz, Esteban Jódar,
Lawrence A. Leiter, Ildiko Lingvay, Julio Rosenstock, Jochen Seufert, Mark L.
Warren, Vincent Woo, Oluf Hansen, Anders G. Holst, Jonas Pettersson, and Tina
Vilsbøll, for the SUSTAIN-6 Investigators.
N Engl J Med 2016,
375:1834-1844.
Trata-se de ensaio clínico
multicêntrico, randomizado, duplo cego, placebo controlado, objetivando avaliar
a não inferioridade do semaglutide vs. placebo
quanto à segurança cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2). Os
pacientes foram randomizados para 0,5 ou 1 mg de semaglutide ou placebo por 109
semanas (104 de tratamento e 5 de seguimento). Pacientes com DM2 e HbA1c ≥7%,
≥50 anos com doença cardiovascular (DCV) prévia, insuficiência cardíaca (classe
II ou III), ou doença renal crônica (DRC) estágio ≥3, ou ≥60 anos com pelo
menos um fator de risco cardiovascular eram elegíveis. Critérios de exclusão
incluíam tratamento recente com inibidores da DPP-4 ou com análogos do GLP-1 ou
insulina que não basal ou pré-mistura, evento coronariano ou cerebrovascular
agudo recente, plano de revascularização carotídea, coronariana ou periférica e
diálise. O tratamento dos pacientes era feito de acordo com as diretrizes
locais visando controle glicêmico efetivo. O desfecho primário era um composto
de morte por causas cardiovasculares, infarto não fatal e AVC não fatal.
Desfechos secundários incluíram desfecho cardiovascular composto expandido
(morte por causas cardiovasculares, infarto não fatal, AVC não fatal,
revascularização e hospitalização por angina instável ou insuficiência
cardíaca), desfecho composto por morte por todas as causas, infarto não fatal,
AVC não fatal, complicações de retinopatia e de nefropatia. Foram randomizados
3.297 pacientes, 83% com DCV, 58,8% tinham DCV sem DRC, 10,7% tinham apenas
DRC, 13,4% tinham tanto DCV quanto DRC e 17% tinham apenas fatores de risco. A
duração do DM2 foi de 13,9 anos e a HbA1c média era de 8,7%. Os pacientes foram
seguidos em média por 2,1 anos.
O
desfecho primário ocorreu em 6,6% no grupo do semaglutide e em 8,9% no grupo
placebo (HR 0,74, IC95% 0,58-0,95, P<0,001 para não-inferioridade, P=0,02
para superioridade), sendo a redução carregada pela menor taxa de AVC não fatal
(1,6% no grupo do semaglutide vs. 2,7%
no grupo placebo, HR 0,61, IC95% 0,38-0,99, P=0,04). O risco de morte
cardiovascular foi semelhante (2,7% no grupo tratado vs. 2,8% no grupo placebo; HR 0,98, IC95% 0,65-1,48). Não houve
diferença de desfecho entre as diferentes doses de semaglutide. HbA1c foi 0,7
pontos percentuais menor no grupo semaglutide 0,5 mg e 1,0 ponto percentual
menor no grupo semaglutide 1 mg vs.
placebo (P<0,001). O grupo placebo recebeu mais medicações hipoglicemiantes
ou insulina. Os grupos tratados com semaglutide 0,5 mg e 1 mg tiveram perda de
peso de 2,9 kg e 4,3 kg vs. placebo (P<0,001).
As complicações de retinopatia ocorreram em 3% no grupo do semaglutide e em 1,8%
no grupo placebo (HR 1,76, IC95% 1,11-2,78, P=0,02). Nefropatia ocorreu em 3,8%
no grupo recebendo semaglutide vs. 6,1%
no grupo placebo (HR 0,64, IC95% 0,46-0,88, P=0,005). A pressão arterial
sistólica foi 2,6 mmHg menor no grupo tratado com 1 mg de semaglutide vs. placebo (P<0,001). Não houve
diferença na incidência de neoplasias ou de pancreatite. Durante o clube foram
discutidos os seguintes aspectos:
·
A
análise de superioridade aplicada no estudo não foi pré-especificada, o que
diminui a validade dos achados;
·
Trata-se
de um grupo heterogêneo de pacientes, pois o risco de desenvolver eventos
cardiovasculares é bastante diferente entre aqueles com DCV prévia e aqueles
com fatores de risco;
·
O
desfecho composto combinado foi menor às custas de AVC não fatal, não havendo
diferença na mortalidade;
·
A
comparação de desfecho entre os grupos fica prejudicada porque o grupo placebo
deveria ter atingido um controle glicêmico semelhante ao grupo que recebeu
semaglutida. A diferença de HbA1c ao final do estudo pode ser o motivo dos
menores desfechos no grupo semaglutida, e não a droga em si. Outro fator que
dificulta a análise dos achados foi a diferença na pressão arterial entre os
dois grupos;
·
Diferentemente
do estudo LEADER, que avaliou a segurança cardiovascular de outro análogo do
GLP-1 (liraglutide), nesse estudo houve um número maior de pacientes no grupo
placebo recebendo medicações cardiovasculares adicionais ao final do
seguimento;
·
Preocupa
o aumento de complicações de retinopatia ocorrido no grupo do semaglutide a
despeito de um melhor controle glicêmico. Os eventos ocorreram em curto período
de tempo e podem ser efeito direto do medicamento.
Pílulas
do clube: Em um
grupo de pacientes com alto risco cardiovascular, o uso de semaglutide mostrou,
em análise de superioridade não pré-especificada, reduzir o desfecho primário
composto, sendo o resultado carregado pela menor taxa de AVC não-fatal. O maior
risco de desenvolver retinopatia a despeito de um melhor controle glicêmico é
preocupante.
Discutido no Clube de Revista de 14/11/2016.
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