segunda-feira, 9 de janeiro de 2017

Association between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis.

Silverman MG, Ference BA, Im K, Wiviott SD, Giugliano RP, Grundy SM, Braunwald E, Sabatine MS.

JAMA 2016, 316(12):1289-97.
http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2556125

Trata-se de metanálise de ensaios clínicos randomizados (ECRs) avaliando tratamentos para reduzir LDL e desfechos cardiovasculares. Estudos foram selecionados através de pesquisa no Medline e Embase (termos LDL lowering e clinical outcomes), pesquisa nas referências dos autores, de artigos originais, de revisões e de metanálises, revisão dos resumos dos eventos de medicina cardiovascular nos últimos dois anos e contato com especialistas. Foram incluídos ECRs com duração maior que 6 meses, que relataram pelo menos 50 eventos cardiovasculares, em que houvesse a descrição de infarto do miocárdio como um dos desfechos, e que avaliaram apenas uma intervenção. Foram excluídos estudos que avaliaram paciente com patologias que comprovadamente reduzem eficácia das estatinas (renais crônicos, insuficiência cardíaca) ou aqueles com drogas com efeitos cardiovasculares off-target conhecidos. Desfechos extraídos foram os que mais se aproximavam do objetivo da avaliação deste estudo (morte por causa cardiovascular, IAM, síndrome coronariana aguda, revascularização e acidente vascular encefálico) e avaliada a relação entre redução absoluta de LDL e ocorrência de eventos cardiovasculares. As intervenções foram divididas em a) Estatinas, b) Não-estatinas que reduzem LDL através de redução do colesterol intrahepático e que foram avaliadas em estudos de desfechos cardiovasculares (dieta, sequestradores de ácidos biliares, bypass gastroileal e Ezetimibe), c) intervenções que não reduzem LDL por hiperexpressão dos receptores de LDL (fibrato, niacina, inibidores da CETP) e d) Inibidores PCSK9. Estes últimos foram avaliados em separado, pois os estudos de desfechos cardiovasculares ainda estão em andamento, sendo utilizados apenas dados já publicados. Para análise estatística foi feita meta-regressão utilizando modelo de efeitos randômicos, para avaliar o efeito da redução percentual do LDL com estatinas no risco de eventos. Foi calculada a estimativa de probabilidade máxima restrita para avaliar a variabilidade entre os estudos. A associação entre LDL e taxa de eventos maiores em cinco anos foi avaliada através de meta-regressão de efeitos randômicos de cada grupo de tratamento. Os estudos divididos em prevenção primária, secundária ou mista.
Foram selecionados 49 estudos, 25 com estatinas, 9 com fibratos, 4 com dieta, 3 com niacina, 3 com inibidores da CETP, 2 com inibidores do PCSK9, 2 com sequestradores de ácidos biliares, 1 com ezetimibe, 1 com bypass ileal. Estatinas se associaram a redução de 23% de eventos para cada 1mmol/l (38,7 mg/dL) de redução do LDL, com resultado similar entre estudos de prevenção primária e secundária. Este efeito foi principalmente devido a redução absoluta do LDL. Quando avaliados em conjunto, os tratamentos do grupo B tiveram redução de 25% de eventos para cada 1mmol/l (38,7 mg/dL) de redução do LDL, sem diferença em relação às estatinas. Quando avaliados em conjunto estatinas e os tratamentos do grupo B houve redução de 23% de eventos. O RR de cada um destes cinco tratamentos ficou a menos de 2% da linha de meta-regressão, sugerindo benefício clínico de todas as intervenções. O uso da niacina não se associou com redução de eventos. Fibratos se associaram com redução de eventos, mas sem significância estatística quando avaliada redução do colesterol não-HDL. Os inibidores da CETP não se associaram com redução do risco cardiovascular. Com a utilização dos inibidores do PCSK9 houve uma redução de 51% de eventos para cada 1mmol/L de redução do LDL, sem significância estatística. Os tratamentos estabelecidos se associaram com redução de eventos cardiovasculares em cinco anos consistentes com os níveis de LDL atingidos, tendo uma redução de 1,5% para cada mmol/l nos estudos de prevenção primária e de 4,6% para cada mmol/l nos de prevenção secundária. Durante o Clube foram discutidos os seguintes pontos:
     A análise conjunta de tratamentos heterogêneos (dieta, bypass ileal, ezetimibe, e sequestradores de ácidos biliares) não foi adequada;
     Alguns destes tratamentos são pouco utilizados na prática clínica, como a realização de cirurgia de bypass ileal;
     O ezetimibe foi avaliado em apenas um estudo grande e em associação com estatina;
     Os inibidores do PCSK9 foram estudados apenas em pacientes de muito alto risco e em associação com estatinas;

Pílula do Clube: Devido à heterogeneidade do agrupamento realizado no estudo, não é possível dizer que cada tratamento avaliado é equivalente às estatinas.


Discutido no Clube de Revista de 07/11/2016.

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