segunda-feira, 9 de janeiro de 2017

Calcium Intake and Cardiovascular Disease Risk An Updated Systematic Review and Meta-analysis

Mei Chung, Alice M. Tang, Zhuxuan Fu, Ding Ding Wang, and Sydne Jennifer Newberry

Ann Intern Med 2016, 165(12):856-866. 

Trata-se de revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados (ECR) e estudos observacionais prospectivos com o objetivo de avaliar os efeitos da ingestão de cálcio (dieta ou suplemento), isolado ou em combinação com vitamina D, no risco cardiovascular, em indivíduos saudáveis. Utilizou-se dados de artigos já selecionados em duas revisões sistemáticas prévias do mesmo grupo (2009 e 2014) e nova busca em bases de dados publicados a partir de 2009 até julho de 2016 foi realizada, com restrição de língua (apenas inglesa). A população dos estudos deveria ter menos de 20% de pacientes com doença cardiovascular diagnosticada como critério de inclusão; foram excluídos estudos feitos exclusivamente em gestantes, dialíticos e diabéticos. Foi conduzida uma análise de dose-resposta com metarregressão linear e não linear avaliando-se o risco cardiovascular nos grupos que ingeriam cálcio elementar > 1000 versus < 1000 mg/dia através dos programas SAS 9.3 e R 3.2.5. Foram identificados 8.196 estudos para análise de títulos e resumos, dos quais 63 foram avaliados na forma integral. Foram incluídos 4 ECR, perfazendo um total de 10 publicações (8 incluídos na nova busca e 2 das revisões prévias). Os autores optaram por não realizar metanálise desses estudos devido à heterogeneidade na descrição dos desfechos. Nenhum dos ECR tinha evento cardiovascular como desfecho primário e que o viés individual foi considerado baixo pelos autores. O estudo WHI avaliou 36.282 mulheres na pós-menopausa que receberam cálcio elementar 1000 mg + vitamina D 400 ui/dia vs. placebo por 7 anos, observando-se aumento do risco cardiovascular em 22% no grupo que iniciou o uso de cálcio no estudo. O RECORD avaliou 5.292 pacientes com fratura prévia, 85% deles mulheres com mais de 70 anos, que não apresentaram aumento do risco cardiovascular com cálcio elementar 1000 mg + vitamina D 800 ui/dia ou cálcio isolado vs. placebo após 3 anos. Os estudos CAIFOS e Auckland Calcium Study, não mostraram aumento do risco cardiovascular com suplementação de cálcio em doses inferiores aos estudos anteriores. Quanto aos estudos observacionais, foram incluídas 26 coortes e um caso-controle com pessoas de ambos os gêneros, 17 a 99 anos, n de 755 a 388.299, seguimento de 8 a 30 anos. Foi observada considerável variabilidade na descrição dos desfechos cardiovasculares entre os estudos e o risco de viés individual foi considerado baixo a moderado. Foram incluídos na metanálise 15 das 26 coortes, sendo divididas entre ingesta de cálcio total, cálcio na dieta e cálcio suplemento. Não se evidenciou aumento no risco de doença cardiovascular e morte cardíaca ou isquêmica com cálcio na dieta, suplemento ou total quando avaliados de forma conjunta. A análise de dose resposta foi feita apenas para os grupos cálcio na dieta e total e também não mostrou haver relação com o aumento do risco cardiovascular. Não houve diferença quanto à associação com os desfechos de acordo com a quantidade de ingestão de cálcio total. Contudo, um estudo mostrou aumento do risco cardíaco entre homens e mulheres que tinham ingesta maior (RR 1,10, IC95% 1,04-1,16 e RR 1,06, IC95% 1,0-1,14). Quando avaliado apenas cálcio suplemento, este mesmo estudo mostrou um aumento do risco cardiovascular ainda maior em homens (RR 1,20; IC95% 1,05-1,36). Outro estudo também mostrou aumento de mortalidade cardíaca com cálcio suplemento > 1000 mg/dia em homens (RR1,24; IC95% 1,0-1,53). Em contraste, um estudo feito apenas com mulheres mostrou redução risco e morte cardiovascular com suplementação de cálcio > 1000 mg/dia (RR 0,82; IC95% 0,74-0,92). Em relação ao risco para AVC, 20 estudos foram avaliados e também não mostraram relação de dose resposta entre a ingestão de cálcio e o aumento do risco. A análise estratificada mostrou resultados inconsistentes estre os estudos avaliados, porém um estudo mostrou aumento do risco de AVC em mulheres com cálcio suplemento > 1000 mg/dia (RR 1,13; IC95% 1,02 - 1.26). O estudo foi financiado por verba educacional irrestrita do National Osteoporosis Foundation através da Pfizer Consumer Healthcare. Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:
·         Apesar de já existirem metanálises de ECR avaliando risco cardiovascular e ingestão de cálcio, os autores preferiram não metanalizar estes dados com a justificativa de os desfechos serem heterogêneos, o que pode ser uma limitação deste estudo;
·         Outras limitações foram a descrição dos resultados (confusa) e a inclusão apenas de estudos em inglês.

Pílula do clube: O risco cardiovascular parece não estar aumentado com a ingestão de cálcio em geral, porém alguns estudos observacionais mostraram aumento do risco com suplemento em doses maiores que 1000 mg/dia.


Discutido no Clube de Revista de 31/10/2016.

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