sábado, 27 de fevereiro de 2016

Preoperative somatostatin analogues versus direct transsphenoidal surgery for newly-diagnosed acromegaly patients: a systematic review and meta-analysis using the GRADE system

V. S. Nunes,  J. M. S. Correa, M. E. S. Puga, E. M. K. Silva  e C. L. Boguszewski

Pituitary 2015, 18(4):500-8.

Trata-se de revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados (ECRs) publicados até dezembro de 2013, com objetivo de avaliar o efeito uso de análogos da somatostatina (AS), octreotide ou lanreotide, previamente à cirurgia transesfenoidal (CTE), no tratamento da acromegalia. Os estudos randomizados elegíveis eram aqueles que arrolaram adultos com diagnóstico recente de acromegalia, comparando uso neoadjuvante ou não de AS. Foram buscados nas quatro principais bases de dados da literatura (PubMed, Embase, Lilacs e Cochrane), através dos termos MeSH ‘’somatostatin analogues’’, ‘’transsphenoidal surgery’’, ‘’acromegaly’’,‘’randomized controlled trial’’, além de revisão da literatura cinza. Os desfechos primários extraídos foram: prescindir do uso de tratamento adjuvante três meses após a CTE (definido pelo controle bioquímico da acromegalia, através de GH basal < 2,5mcg/mL, IGF1 normal para idade/sexo e GH após teste de tolerância oral à glicose (TOTG) ≤ 1mcg/mL), qualidade de vida e mortalidade. Também foram avaliados, como desfechos secundários, melhora das complicações da acromegalia, redução tumoral, duração da hospitalização, custos e complicações cirúrgicas. Através de metanálise foi calculado o risco relativo dos desfechos e a heterogeneidade foi medida através de modelo de efeito fixo, pelo programa RevMan 5.2. Foi realizada análise de sensibilidade, que excluiu ECRs de baixa qualidade. GRADE foi a ferramenta utilizada para avaliar a qualidade da evidência disponível.
Foram incluídos na metanálise 4 estudos, envolvendo 261 pacientes acromegálicos. A maioria apresentava macroadenoma hipofisário, alguns desses invasivos. Todas as cirurgias foram realizadas por neurocirurgião experiente (50 CTE/ano), em centros de referência para tratamento de acromegalia. A intervenção consistiu de octreotide LAR 20mg ou lanreotide 30mg, utilizado por 3 a 6 meses antes da CTE. O uso pré-operatório de AS promoveu uma taxa de remissão 2,5 vezes maior (RR 2,47; IC95% 1,66-3,70) da acromegalia após 3 a 4 meses da CTE, de acordo com IGF1 (menor ou igual ao limite superior da normalidade, LSN). Esse resultado foi semelhante (RR 2,15; IC95% 1,39-3,33) quando foi incluído no critério de cura um nadir do GH ≤ 1mcg/mL durante TOTG. Não houve diferença quanto à taxa de complicações cirúrgicas, tipo de AS, tempo de hospitalização após CTE e se o tumor era microadenoma. Não foi possível avaliar demais desfechos pela sua não descrição e/ou pequeno número de eventos. A heterogeneidade foi baixa entre os estudos (I²=0%, P < 0,0001). No Clube de Revista, foram assinalados os seguintes pontos:
·         O estudo não atingiu o número total de pacientes/evento para obter um tamanho ótimo de informação;
·         Os critérios de cura foram avaliados somente em curto prazo, e o momento da última aplicação de AS pré-operatório poderia interferir nos valores de IGF1 e GH pós CTE, sendo um viés de aferição;
·         Nenhum dos estudos incluídos foi financiado claramente pela indústria farmacêutica.

Pílula do Clube: o emprego pré-operatório de análogos da somatostatina em pacientes com acromegalia por macroadenoma hipofisário pode aumentar em torno de duas vezes a taxa de remissão em curto prazo (3 a 4 meses) da doença, quando avaliado por IGF1 ≤ LSN e/ou nadir do GH em TOTG ≤ 1mcg/mL, independentemente do tipo de AS. No entanto, não foi capaz de reduzir tamanho tumoral, complicações cirúrgicas e tempo de internação. Ainda é incerto se o uso neoadjuvante de AS aumenta a remissão/cura da acromegalia em longo prazo.


Discutido no Clube de Revista de 21/12/2015.

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