McKinlay
CJ, Alsweiler JM, Ansell JM, Anstice NS, Chase JG, Gamble GD, Harris DL, Jacobs
RJ, Jiang Y, Paudel N, Signal M, Thompson B, Wouldes TA, Yu TY, Harding JE;
CHYLD Study Group.
N Engl
J Med 2015, 373(16):1507-18.
Trata-se de um estudo de coorte
com pacientes de 2 ensaios clínicos randomizados (Sugar Babies Study e BABIES),
realizados entre 2006-2010, na cidade de Hamilton, Nova Zelândia. Foram incluídos neonatos com IG ≥ 35 semanas e
em risco para hipoglicemia (DM materno, prematuridade, PIG ou GIG) e excluídos
aqueles com malformações graves. Os pacientes foram submetidos a dosagens
regulares de glicose plasmática por 24-48 horas do nascimento, ou até não
apresentarem risco para hipoglicemia. Um subgrupo utilizou monitorização
contínua da glicose (CGMS) por 7 dias ou por mais tempo nos com risco de
hipoglicemia. Os episódios de hipoglicemia (definidos como glicose < 47
mg/dL) foram tratados com dieta adicional, dextrose oral ou EV. Aos 2 anos de idade corrigida, as crianças
foram submetidas a exame neurológico, testes de função executora, BSID-III, avaliação da visão e teste de
percepção de movimento global. Os cuidadores responderam questionários quanto à
saúde das crianças, ambiente domiciliar e função executora. Os desfechos
primários avaliados foram dano neurossensorial (BSID-III < 85, dano motor, paralisia
cerebral, dano auditivo ou cegueira) e dificuldade de processamento (teste de
função executora < 1,5 DP ou coerência limitada). Os desfechos secundários
avaliados foram: os componentes individuais dos desfechos primários, escore
BSID-III (função social, emocional e comportamento adaptativo), alterações
visuais, avaliação de função executora (BRIEF-P) e convulsões. Na análise
primária foram avaliados os desfechos primários e secundários em pacientes com
e sem hipoglicemias, ≥ 3 episódios de hipoglicemia, hipoglicemia em ≥ 3 dias ou
hipoglicemia severa (glicose < 36md/dL). Na análise secundária foram
avaliados episódios de hipoglicemia no CGMS com os desfechos primários
utilizando curvas ROC. Não foi realizado cálculo amostral, mas a amostra tinha
poder de 80% para demonstrar diferença no BSID-III. Para avaliar a relação do
nível de glicose intersticial (CGMS) com os desfechos foi utilizado o negative intersticial increment.
Os resultados principais
mostraram que, entre os indivíduos que fizeram uso do CGMS foi demonstrado que
25% tiveram episódios de hipoglicemia não identificados em medidas
intermitentes, e 25% tiveram hipoglicemias prolongadas (> 5 horas). As
glicemias foram divididas em quintis e o período em cada um destes quintis foi
avaliado. Os neonatos que permaneceram mais tempo fora dos quintis centrais
(próximos da glicemia considerada ideal) apresentaram aumento dos desfechos,
principalmente às custas de hiperglicemias. Não houve aumento da incidência de
danos neurológicos aos 2 anos entre as crianças com episódios de hipoglicemias
em relação às sem hipoglicemia. Crianças com danos neurossensoriais aos 2 anos
tinham glicemias mais altas nas primeiras horas, sendo a hiperglicemia nas
primeiras 12 horas o preditor de dano neurológico. Os neonatos com hipoglicemia
tratados com dextrose VO ou EV que tiveram aumentos maiores na glicemia capilar
apresentaram mais desfechos neurológicos. Durante o clube foram discutidos os
seguintes pontos:
·
Não
há ponto de corte definido para hipoglicemia neonatal, mas glicemia > 47 mg/dL
parece ser seguro;
·
Não
existe um método point-of-care ideal
pois a glicemia capilar perde acurácia com valores mais baixos de glicemia,
prejudicando a avaliação destes pacientes;
·
No
tratamento de hipoglicemia neonatal deve ser priorizado utilizar dieta, pois
uso de dextrose com grandes variações da glicemia nas primeiras horas de vida
parece estar relacionado com aumento dos desfechos neurológicos.
Pílula
do clube: Em neonatos, glicemias > 47mg/dL parecem
ser seguras quanto ao risco de desfechos neurológicos em longo prazo. No manejo
de glicemias < 47 mg/dL deve ser priorizado tratamento com dieta adicional
em detrimento de dextrose VO ou EV pois hiperglicemias de rebote são preditores
de desfechos neurológicos.
Discutido
no Clube de Revista de 04/01/2016.
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