segunda-feira, 14 de abril de 2014

Comentário do Clube de Revista de 17/03/2014

Vitamin D Treatment in Primary Hyperparathyroidism: a Randomized Placebo Controlled Trial
Rolighed L, Rejnmark L, Sikjaer T, Heickendorff L, Vestergaard P, Mosekilde L, Christiansen P

J Clin Endocrinol Metab 99:1072–080, 2014.

            Este ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo controlado, teve como objetivo avaliar a segurança e os efeitos sobre o metabolismo do cálcio e homeostase óssea da reposição de vitamina D em pacientes com hiperparatireoidismo primário. Foram recrutados pacientes com mais de 18 anos, diagnóstico de hiperparatireoidismo primário estabelecido, insuficiência de vitamina D e indicação cirúrgica. Foram excluídos aqueles com cálcio iônico > 6,4 mg/dl, creatinina > 1,4 mg/dl, gestantes, alcoolistas, malignidade, disabsorção, sarcoidose, pancreatite ativa, alergia à droga em estudo ou uso de vitamina D, cinacalcet ou narcóticos. Os pacientes foram randomizados para receber vitamina D 2.800 UI VO/dia ou placebo por 6 meses antes da paratireoidectomia e 6 meses após. O desfecho primário foi alteração do PTH; os desfechos secundários foram marcadores de segurança, homeostase do cálcio e metabolismo ósseo. Quarenta e seis indivíduos foram randomizados; análise por intenção de tratar foi realizada após exclusão de quatro deles na primeira semana. Nas primeiras 25 semanas, ocorreu aumento dos níveis de vitamina D em 88% no grupo intervenção, com queda do PTH de 17% neste grupo (p 0,01), continuando com níveis mais baixos nas semanas seguintes após a cirurgia (p 0,039). Não houve diferença entre os grupos quanto aos níveis de cálcio iônico, calciúria de 24 horas, creatinina, fosfato ou fosfatúria. Houve queda dos níveis de marcadores ósseos nos dois grupos após a cirurgia, sem diferença entre eles; a queda pré-operatória dos níveis de telopeptídeo C foi maior no grupo vitamina D. Houve aumento de 2,5% na massa óssea em L1-L4 no grupo intervenção vs. placebo nas primeiras 25 semanas (p<0,05), e aumento semelhante entre os grupos nas semanas consecutivas à cirurgia. A adesão foi de 96% e não ocorreram eventos adversos relacionados a droga em estudo. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • O n de 50 pacientes calculado não foi atingido. Apesar de a análise ter sido descrita como por intenção de tratar, 46 pacientes foram randomizados, mas somente 40 foram incluídos na análise final, sem informações adicionais sobre estes indivíduos;
  • A população estudada não incluía pacientes com hiperparatireoidismo primário grave, justamente aqueles com maior chance de eventos negativos no pós-operatório (síndrome de fome óssea);
  • Ocorreram 13 eventos adversos, sendo 2 graves, segundo o autor sem relação com a droga em estudo, porém não foram citados mais detalhes;
  • Ocorreu redução dos níveis de PTH pré-operatório, o que não necessariamente reduziria desfechos negativos como fome óssea. Considerar a variabilidade do exame de densitometria ao se avaliar a melhora da massa óssea;
  • O registro inicial do estudo tinha como desfecho primário os níveis de cálcio sérico, o que foi mudado para queda dos níveis de PTH próximo a sua publicação.

Pílula do Clube: A otimização dos níveis de vitamina D no período pré-operatório em pacientes com hiperparatireoidismo primário e deficiência de vitamina D determina redução de níveis de PTH, o que era esperado, sem efeitos adversos. Trata-se de observação preliminar interessante e original, ainda sem possível aplicabilidade clínica.

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