segunda-feira, 14 de abril de 2014

Comentário do Clube de Revista de 10/03/2014

A prospective, randomized trial of intravenous glucocorticoids therapy with different protocols for patients with Graves’ ophthalmopathy
Zhu W, Ye L, Shen L, Jiao Q, Huang F, Han R, Zhang X, Wang S, Wang W, Ning G.

JCEM 2014, Feb 28
http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/jc.2013-3919

Este ensaio clínico randomizado aberto teve como objetivo comparar a eficácia e segurança dos protocolos diário e semanal de 4,5 gramas de metilprednisolona endovenosa (MP EV) para manejo de oftalmopatia de Graves ativa moderada a grave. O desfecho primário foi a taxa de resposta global, composto por mínimo de 3 de 7 itens (espessura palpebral, envolvimento de partes moles, proptose, pressão intraocular, escore de atividade clínica (CAS), diplopia e acuidade visual).  Os desfechos secundários foram CAS, eventos adversos, necessidade de retratamento e níveis de citocinas séricas. No protocolo semanal era administrada MP EV 500 mg/semana por 6 semanas, e após 250 mg/semana por mais 6 semanas. No protocolo diário, era administrada MP EV 500 mg/dia por 3 dias consecutivos durante 2 semanas, e após 250 mg/dia por 3 dias por mais 2 semanas. Ao fim destas 4 semanas, era iniciada prednisona via oral 60 mg/dia, com redução gradual até suspensão ao serem totalizadas 12 semanas de tratamento. Oitenta pacientes elegíveis foram randomizados, 39 para o protocolo semanal e 41 para o diário. O desfecho primário foi alcançado na 12ª semana em 76,9% dos pacientes no grupo semanal vs. 41,0% do grupo diário (P = 0,0025). Quando a taxa de resposta global foi comparada ao fim do uso de MP EV, não houve diferença entre os grupos (76,9% do grupo semanal na 12ª semana vs. 56,1% do grupo diário na 4ª semana, P = 0,14). Não foi encontrada diferença entre os grupos quanto à melhora do CAS na 12ª semana (64,1% do grupo semanal vs. 51,22% do grupo diário) e ao final do tratamento com MP EV (64,1% do grupo semanal na 12ª semana vs. 60,9% do grupo diário na 4ª semana). Houve maior necessidade de retratamento em 6 meses no grupo diário (HR 3,729; IC 95% 1,334-10,42, P = 0,012), com tempo para falha de 4,5 (4,5-5,0) meses no grupo semanal vs. 4 (3,25-4,88) meses no grupo diário. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto a eventos adversos. Ocorreram 2 eventos adversos (piora de função hepática e soluços intratáveis), ambos no grupo do protocolo diário. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Não foi realizado cálculo amostral, bem como não foram descritos o total de pacientes rastreados e as não inclusões;
  • Nota-se viés de seleção, tendo os grupos diferenças em características basais (duração dos sintomas oculares e títulos de TRAb), que poderiam influenciar a resposta ao tratamento; é possivel que o processo de randomização não tenha sido adequado.
  • O protocolo diário contempla o uso de glicocorticoide (GC) via oral após o término da via EV. Desta forma, a comparação de dois protocolos de uso de GC EV isolado é comprometida e a dose total de GC que é administrada no grupo diário é maior;
  • Apesar do grupo do protocolo diário ter recebido dose total de GC superior, o grupo do protocolo semanal teve taxa de resposta global semelhante na 4ª semana e maior ao fim da 12ª semana;
  • Não foi encontrada diferença no CAS entre os grupos, possivelmente por baixo poder estatístico;
  • Os desfechos adversos descritos no grupo diário ocorreram antes da 4ª semana, durante o uso de MP EV, e foram resolvidos após suspensão do tratamento;
  • Não foram descritos os critérios para retratamento dos pacientes e não fica claro se o desfecho é avaliado a partir da 4ª ou da 12ª semana conforme o grupo.

Pílula do clube: Em pacientes com oftalmopatia de Graves ativa moderada a grave o uso de 4,5 gramas de MP EV é benéfico, não sendo possível identificar qual protocolo (semanal ou diário) é melhor devido aos problemas metodológicos identificados.

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