A prospective,
randomized trial of intravenous glucocorticoids therapy with different
protocols for patients with Graves’ ophthalmopathy
Zhu W, Ye L,
Shen L, Jiao Q, Huang F, Han R, Zhang X, Wang S, Wang W, Ning G.
JCEM 2014, Feb 28
http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/jc.2013-3919
Este ensaio clínico randomizado aberto
teve como objetivo comparar a eficácia e segurança dos protocolos diário e
semanal de 4,5 gramas de metilprednisolona endovenosa (MP EV) para manejo de
oftalmopatia de Graves ativa moderada a grave. O desfecho primário foi a taxa
de resposta global, composto por mínimo de 3 de 7 itens (espessura palpebral,
envolvimento de partes moles, proptose, pressão intraocular, escore de
atividade clínica (CAS), diplopia e acuidade visual). Os desfechos secundários foram CAS, eventos
adversos, necessidade de retratamento e níveis de citocinas séricas. No
protocolo semanal era administrada MP EV 500 mg/semana por 6 semanas, e após
250 mg/semana por mais 6 semanas. No protocolo diário, era administrada MP EV 500
mg/dia por 3 dias consecutivos durante 2 semanas, e após 250 mg/dia por 3 dias
por mais 2 semanas. Ao fim destas 4 semanas, era iniciada prednisona via oral
60 mg/dia, com redução gradual até suspensão ao serem totalizadas 12 semanas de
tratamento. Oitenta pacientes elegíveis foram randomizados, 39 para o protocolo
semanal e 41 para o diário. O desfecho primário foi alcançado na 12ª semana em
76,9% dos pacientes no grupo semanal vs.
41,0% do grupo diário (P = 0,0025). Quando
a taxa de resposta global foi comparada ao fim do uso de MP EV, não houve
diferença entre os grupos (76,9% do grupo semanal na 12ª semana vs. 56,1% do grupo diário na 4ª semana, P = 0,14). Não foi encontrada diferença
entre os grupos quanto à melhora do CAS na 12ª semana (64,1% do grupo semanal vs. 51,22% do grupo diário) e ao final do
tratamento com MP EV (64,1% do grupo semanal na 12ª semana vs. 60,9% do grupo diário na 4ª semana). Houve maior necessidade de
retratamento em 6 meses no grupo diário (HR 3,729; IC 95% 1,334-10,42, P = 0,012), com tempo para falha de 4,5
(4,5-5,0) meses no grupo semanal vs.
4 (3,25-4,88) meses no grupo diário. Não houve diferença significativa entre os
grupos quanto a eventos adversos. Ocorreram 2 eventos adversos (piora de função
hepática e soluços intratáveis), ambos no grupo do protocolo diário. Durante o
Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
- Não foi
realizado cálculo amostral, bem como não foram descritos o total de
pacientes rastreados e as não inclusões;
- Nota-se viés
de seleção, tendo os grupos diferenças em características basais (duração
dos sintomas oculares e títulos de TRAb), que poderiam influenciar a
resposta ao tratamento; é possivel que o processo de randomização não
tenha sido adequado.
- O protocolo
diário contempla o uso de glicocorticoide (GC) via oral após o término da
via EV. Desta forma, a comparação de dois protocolos de uso de GC EV
isolado é comprometida e a dose total de GC que é administrada no grupo
diário é maior;
- Apesar do
grupo do protocolo diário ter recebido dose total de GC superior, o grupo
do protocolo semanal teve taxa de resposta global semelhante na 4ª semana e
maior ao fim da 12ª semana;
- Não foi
encontrada diferença no CAS entre os grupos, possivelmente por baixo poder
estatístico;
- Os desfechos
adversos descritos no grupo diário ocorreram antes da 4ª semana, durante o
uso de MP EV, e foram resolvidos após suspensão do tratamento;
- Não foram descritos os critérios para retratamento dos pacientes e não fica claro se o desfecho é avaliado a partir da 4ª ou da 12ª semana conforme o grupo.
Pílula do clube: Em pacientes com oftalmopatia de Graves ativa moderada a grave o uso de 4,5 gramas de MP EV é benéfico, não sendo possível identificar qual protocolo (semanal ou diário) é melhor devido aos problemas metodológicos identificados.
Nenhum comentário:
Postar um comentário