domingo, 1 de dezembro de 2019

Association between Levothyroxine Treatment and Thyroid-Related Symptoms among Adults Aged 80 Years and Older With Subclinical Hypothyroidism


Simon P. Mooijaar, Robert S. Du Puy, David J. Stott, Patricia M. Kearney, Nicolas Rodondi, RudiG. J. Westendorp, Wendy P. J. den Elzen, Iris Postmus,  Rosalinde K. E. Poortvliet, Diana van Heemst, Barbara C. van Munster, Robin P. Peeters, Ian Ford, Sharon Kean, Claudia-Martina Messow, Manuel R. Blum,  Tinh-HaiCollet, Torquil Watt, Olaf M. Dekkers, J. Wouter Jukema, Johannes W. A. Smit, Peter Langhorne, Jacobijn Gussekloo.

JAMA 2019, Oct 30:1-11.

Em 2017, foi publicado um ensaio clínico randomizado (TRUST) que avaliou o efeito do tratamento com Levotiroxina nos sintomas relacionados à tireoide de pacientes com ≥ 65 anos e com hipotireoidismo subclínico, não sendo observada diferença entre o grupo intervenção e o grupo placebo. Nesse estudo, foi incluído um número reduzido de pacientes com ≥ 80 anos e, portanto, não é claro se o tratamento do hipotireoidismo subclínico traria algum benefício na redução de sintomas e na qualidade de vida dessa população. O presente estudo tem como objetivo avaliar a associação do tratamento do hipotireoidismo subclínico com a qualidade de vida relacionada à tireoide em adultos com 80 anos ou mais, e é resultado da combinação dos dados de dois ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo: (1) estudo IEMO (Institute for Evidence-Based Medicine in Old Age), ainda não publicado, e (2) subgrupo de participantes do TRUST, previamente citado. Foram incluídos adultos com ≥ 80 anos, TSH entre 4,6 e 19,9 mIU/L e valores de T4L normais, ambos confirmados em três medidas no período de 3 anos. Foram excluídos pacientes em uso de medicações capazes de interferir na função tireoidiana (levotiroxina, antitireoidiano, amiodarona, lítio), com cirurgia recente na tireoide ou submetidos a Iodoterapia e portadores de comorbidade grave, como demência, hospitalização recente, doença terminal, insuficiência cardíaca classe IV e evento cardíaco recente. Os desfechos primários foram a mudança, em relação ao basal, nos escores de sintomas de hipotireoidismo e de fadiga, provenientes do questionário ThyPRO, aos 12 meses de intervenção. Os desfechos secundários, avaliados aos 12 meses e na última visita, incluíam mudança no TSH, nos escores de qualidade de vida (EuroQol-5D, EuroQol-VAS), nos escores de atividade de vida diária (Barthel), no grau de dependência, no desempenho físico (handgrip) e cognitivo, assim como variações no peso, no IMC e na pressão arterial. Também foram avaliados eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, morte por qualquer causa e os eventos adversos de maior interesse: fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, fraturas e desenvolvimento de hipotireoidismo. A análise foi por intenção de tratar e, como foram realizadas duas comparações primárias, valores de P < 0,025 foram considerados com significância estatística.
Foram elegíveis para randomização 105 participantes do IEMO e 146 do TRUST. Do total de 251 pacientes, 112 foram randomizados para o grupo Levotiroxina e 139 para o grupo placebo. A média de idade dos participantes foi de 84,6 anos, 118 (47%) eram do sexo feminino e quase a totalidade era autodeclarada da raça branca; além disso, apresentavam TSH discretamente elevado (valor médio em torno de 6,4 mIU/L e mediano de 5,7 mIU/L), e a maioria vivia de forma independente (>90%). Quanto às características basais, os grupos eram semelhantes entre si, exceto pela presença de maior percentual de cardiopatia isquêmica no grupo placebo em comparação ao grupo da Levotiroxina. Em 12 meses de tratamento, houve queda do TSH de 6,2 para 5,4 mIU/L no grupo placebo e de 6,5 para 3,69 no grupo da Levotiroxina (diferença média entre os grupos de -1,9 mIU/L; IC95%, -0,49 a -1,45; P < 0,001). No mesmo período, o escore de sintomas de hipotireodismo variou de 21,7 para 19,2 e de 19,8 para 17,4 no grupo da Levotiroxina e no grupo placebo, respectivamente (diferença ajustada de 1,3 [IC95%, -2,7 a 5,2]; P = 0,53); no escore de fadiga, foi observada variação de 25,5 para 28,2 no grupo que recebeu a Levotiroxina, e de 25,1 para 28,7 no grupo placebo (diferença ajustada de -0,1 [IC95%, -4,5 a 4,3]; P = 0,96). Quanto aos desfechos secundários, foi observado maior IMC (diferença média entre os grupos de 0,38 [IC95%, 0,08-0,68]; P = 0,01) e maior circunferência da cintura (diferença média entre os grupos de 1,52 cm [IC95%, 0,019-2,95]; P = 0,04) nos pacientes que usaram Levotiroxina em comparação ao placebo. Não foi observada diferença estatística entre os grupos nos demais escores que avaliaram qualidade de vida, atividades de vida diária, desempenho físico e cognitivo, tanto aos 12 meses quanto na última visita, e o tratamento com Levotiroxina não foi associado ao aumento de eventos cardiovasculares, de mortalidade e de outros eventos de maior interesse (acima descritos). No Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
·         Os achados do presente estudo são provenientes da combinação de dados de dois ensaios clínicos que, embora com metodologia muito semelhante e resultados coerentes, não tornam dispensável a realização de uma revisão sistemática/metanálise do assunto;
·         A população é predominantemente composta por idosos independentes e com poucos sintomas, dificultando a percepção do impacto do tratamento na qualidade de vida;
·         O status imunológico dos pacientes não foi avaliado, o que permitiria identificar pacientes com maior risco de evolução para hipotireoidismo;
·         A diferença encontrada no IMC e na circunferência da cintura foi pequena e atribuída ao elevado número de comparações.

Pílula do clube: Em adultos com 80 anos ou mais, o tratamento do hipotireoidismo subclínico com Levotiroxina, em comparação ao placebo, não foi significativamente associado à melhora dos sintomas de hipotireoidismo e de fadiga.

Discutido no Clube de Revista de 11/11/2019.

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