domingo, 24 de novembro de 2019

Intensive vs Standard Treatment of Hyperglycemia and Functional Outcome in Patients with Acute Ischemic Stroke: The SHINE Randomized Clinical Trial

Johnston KC, Bruno A, Pauls Q, Hall CE, Barrett KM, Barsan W, Fansler A, Van de Bruinhorst K, Janis S, Durkalski-Mauldin VL; Neurological Emergencies Treatment Trials Network and the SHINE Trial Investigators

JAMA 2019, 322(4):326-335

            O ensaio clínico randomizado (ECR) Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort (SHINE) foi realizado para avaliar a eficácia do controle glicêmico, nas primeiras 72 horas, intensivo vs. padrão em pacientes com AVC isquêmico agudo, com a hipótese de que o controle intensivo melhoraria o resultado funcional destes pacientes. Trata-se de um ECR, multicêntrico nos EUA, que incluiu pacientes com AVC isquêmico - déficit neurológico agudo com neuroimagem excluindo sangramento, dentro de 12 horas após início dos sintomas, com diagnóstico de DM tipo 2 e glicemia > 110 mg / dL OU glicemia na admissão ≥150 mg/dL naqueles sem DM conhecido, que apresentassem escore basal do NIHSS de 3-22. Teve como desfecho primário a proporção de pacientes com desfecho favorável após 90 dias (Rankin Scale modificada de 0 se escore basal NIHSS 3 – 7; 0 a 1 se NIHSS 8 – 14; 0 a 2 se NIHSS 15 – 22). Foram desfechos secundários: escore NIHSS, índice Barthel e qualidade de vida em 90 dias (Stroke Specific Quality of Life score). Além disso, teve como desfecho primário de segurança a ocorrência de hipoglicemia grave definida como glicemia < 40 mg/dL independente de sintomas.
            O grupo intensivo (GI) recebeu insulina em infusão endovenosa contínua, alvo 80 a 130 mg/dL utilizando software para ajustes (GlucoStabilizer) + insulina rápida SC 20 minutos antes das refeições, conforme contagem de CH (1:15g). O grupo controle (GC) recebeu insulina rápida SC a cada 6 horas, alvo 80 a 179 mg/dL. Se o alvo não fosse alcançado em 24 e 48 horas, a dose de insulina SC era aumentada e incluída insulina basal. Ambos os grupos receberam tratamento IV e tratamento SC (insulina ou solução salina), como tentativa de cegamento ao paciente, porém as aferições de glicemia capilar foram diferentes entre os grupos, sendo mais frequente no GI.
            A randomização foi parada por preencher “critério de futilidade” na quarta análise interina. Foram randomizados 1.151 pacientes, idade média de 66 anos, 54% homens, 65% brancos e 30% negros, mais de 60% foram submetidos à terapia de reperfusão com alteplase, 80% apresentavam diagnóstico de DM tipo 2, escore NIHSS médio de 7. Após o tratamento, a média de glicemia entre os grupos diferiu: 179 mg/dL (IC95% 175-182) no GC vs. 118 mg/dL (IC95% 115-121) no GI. Não houve diferença nos desfechos de funcionalidade aos 90 dias entre os grupos. O GI teve mais hipoglicemias: RR 2,58 (IC95% 1,29-3,87), P<0,001. Não houve diferenças entre subgrupos (ex. diabetes, idosos...). Durante a discussão no clube foram levantados os seguintes pontos:
·         O tratamento intensivo com insulina não melhorou desfechos de funcionalidade ou qualidade de vida em pacientes com AVC isquêmico agudo, mesmo tendo sido alcançadas médias consideravelmente inferiores de glicemia no grupo intensivo em relação ao padrão;
·         O uso do software GlucoStabilizer para reduzir riscos de hipoglicemia limita a validade externa para muitos hospitais que não disponibilizam deste recurso;
·         O número de hipoglicemias ocorreu em maior frequência no GI, porém, este dado pode ter ocorrido pelo maior número de aferições de glicemia capilar neste grupo.

Pílula do Clube: Em pacientes com AVC isquêmico agudo e hiperglicemia, o controle glicêmico intensivo com insulina EV contínua por até 72 horas não é recomendado, já que não determina benefícios clínicos para estes pacientes e se associa com maior risco de hipoglicemia.

Discutido no Clube de Revista de 04/11/2019.

Um comentário:

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