domingo, 15 de dezembro de 2019

Severe neonatal hypoglycaemia and intrapartum glycaemic control in pregnancies complicated by type 1, type 2 and gestational diabetes


Yamamoto JM, Donovan LE, Mohammad K, Wood SL.

Diabet Med 2020, 37(1):138-146.

Trata-se de um estudo de coorte em gestantes com diabetes tipo 1, tipo 2 ou gestacional e seus neonatos, com dados históricos de 2007 a 2014, de hospitais terciários em Calgary, Canadá. Nas mulheres com múltiplas gestações ou gestação múltipla, uma gravidez ou recém-nascido foi escolhido aleatoriamente para inclusão. Foram excluídas as gestantes que tiveram parto fora da área de estudo, definição pouco clara do tipo de DM ou parto após o período do estudo. O desfecho primário avaliado foi hipoglicemia neonatal, definido como tratamento do neonato com terapia intravenosa com dextrose. Outros dados adicionais foram avaliados, por exemplo, neonatais: sexo; modo de parto; idade gestacional; internação em UTI; parto prematuro (<37 semanas); muito prematuro (<34 semanas); peso ao nascer; tamanho para a idade gestacional; e maternos: idade; paridade; peso pré gestacional; tabagismo durante a gravidez; HAS preexistente e gestacional; medicação para diabetes e uso de insulina. A exposição foi o controle glicêmico materno intraparto (período definido como até 24 horas antes do parto). Foram considerados no alvo os valores de GC intraparto dentro da faixa de 64 – 118 mg/dL. Também foram examinados a proporção de glicoses no alvo (50% e 25%) e a hiperglicemia evidente (≥ 155 mg/dL). Hipoglicemia materna foi definida como qualquer glicose registrada <64mg/dL.
No total, havia informações de 157 gestantes com DM1, 267 com DM2 e 3.256 com diabetes gestacional, o que correspondeu a 86,3%, 76,2% e 52,4%, respectivamente, das gestantes com estas comorbidades acompanhadas neste período. Comparando as gestantes que não dispunham da informação do controle intraparto, as DM1 e DM2 não apresentaram diferença significativa, já as com gestacional, eram mais graves (usavam mais insulina, e tinham valores piores no TOTG). A idade materna média era em torno de 30 anos, a duração do diabetes nas DM1 em torno de 14,9 anos e 4 anos nas com DM2. Em relação ao tratamento da DM 30% das DM1 usavam bomba de insulina, 90% das DM2 usavam insulina e 31,5% no grupo das DM gestacional. A hemoglobina glicada média no terceiro trimestre no grupo de DM1 foi 6,9% e de DM2 foi 6,3%.
Hipoglicemia materna ocorreu em 35,7% das gestantes DM1; 14,2% das DM2 e 2,4% das pacientes com DMG. Após o ajuste dos fatores neonatais, não houve associação significativa entre o controle glicêmico intraparto no alvo e a hipoglicemia neonatal, independentemente do tipo de diabetes. Nas gestantes com DM1 e DM2 e gestacional, parto pré-termo associou-se à hipoglicemia neonatal (OR de 4,1; 2,1 e 5,4, respectivamente). Também apresentou associação com grande para idade gestacional nas pacientes com DM1 e gestacional. A hemoglobina glicada no terceiro trimestre em gestantes com DM1 também se associou à hipoglicemia neonatal e em gestantes com DM2.  Durante o Clube de Revista foram discutidos os seguintes aspectos:
·         Apesar de um número grande de pacientes, possivelmente o estudo não tenha tido poder suficiente para encontrar associação, especialmente no grupo das gestantes DM1;
·         A apresentação dos resultados foi feita como se o estudo fosse com desenho de caso-controle e não de coorte;
·         Não houve associação significativa entre controle glicêmico intraparto no alvo e hipoglicemia neonatal após o ajuste para fatores neonatais, mas fatores como como GIG e o controle glicêmico, presentes antes do período intraparto nas DM pré gestacional, assim como parto pré-termo.

Pílula do Clube: este estudo apoia a hipótese de que outros fatores representam um risco mais substancial para a ocorrência de hipoglicemia neonatal do que o controle glicêmico materno durante um curto período no trabalho de parto; e suporta a necessidade de estudos considerando alvos glicêmicos intraparto menos estritos.

Discutido no Clube de Revista de 02/12/2019.

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