Banegas JR,
Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ,
Ruiz-Hurtado G, Segura J, Rodríguez-Artalejo F, Williams B.
N Engl J Med 2018,
378(16):1509-1520.
Trata-se de uma coorte espanhola (Spanish
Ambulatory Blood Pressure Registry) realizada com pacientes maiores
de 18 anos com indicação de realização de MAPA (monitorização ambulatorial da
pressão arterial) que acompanhou 63.910 pessoas por um período de 10 anos e
observou a relação da PA (pressão arterial) medida em consultório e medida pelo
MAPA com mortalidade cardiovascular e por todas as causas. O acompanhamento era
iniciado na primeira medida da PA até a morte ou até a data de término do
estudo. A medida da PA em consultório (PA clínica) era determinada por uma
média de duas medidas, após repouso de 5 minutos. A medida da PA por MAPA (PA
ambulatorial) era considerada a média de todas as medidas válidas do MAPA, ou
seja, quando houvesse um mínimo de 70% de registros. Os dados de mortalidade
foram retirados do Registro Vital do Spanish
National Institute of Statistics e morte cardiovascular foi considerada
toda aquela classificada com CID-10 I00 a I99. Como medidas de associação foram
utilizados o Hazard Ratio (HR) comparando a hipertensão detectada por
diferentes métodos, com ajuste para dois modelos de Cox, e a relação de cada
fenótipo de hipertensão com mortalidade. O primeiro ajuste de Cox realizado
corrigiu os achados para idade, sexo, tabagismo, índice de massa corporal,
diabetes, dislipidemia, doença cardiovascular prévia e número de anti-hipertensivos
em uso. O acréscimo do segundo ajuste propunha avaliar se as associações
encontradas para um tipo de medida da PA eram independentes de outras medidas
alteradas da PA (exemplo: a PA do consultório era ajustada para PA de 24 horas
no MAPA).
Os resultados apontaram que as medidas de PA clínica e
ambulatorial foram associadas com um maior risco de mortalidade cardiovascular,
porém quando ajustado para o segundo modelo de Cox proposto, apenas as medidas
de PA ambulatorial persistiam indicativas de risco (HR 1,58 IC95% 1,55-160 P<0,001
para PA ambulatorial versus HR 1,02 IC95% 1,00-1,04 P=0,08 para PA clínica). Ainda,
quando avaliados os fenótipos de hipertensão, a hipertensão mascarada foi a
mais associada com mortalidade por todas as causas (HR 2,83) e cardiovascular
(HR 2,85). Ainda, foram realizadas análises de Rate Advancement Period em que se demonstrou que a PA sistólica
alterada em 1 desvio padrão acima da normalidade, quando detectada pelo MAPA,
acarreta uma perda de 9,5 anos em termos de mortalidade quando comparada à
normotensão. Para HAS mascarada, esse valor chega a corresponder a 22,6 anos;
também comparada a um paciente normotenso. Por fim, através do cálculo da
fração atribuível à população, foi possível determinar qual a fração de mortalidade
que podia ser atribuída a cada fenótipo de hipertensão, sendo aproximadamente
30% para aqueles pacientes em tratamento anti-hipertensivo com PA clínica
normal, porém com PA ambulatorial alterada. Durante o clube de revista foram
discutidos os seguintes aspectos:
·
A população em estudo apresentava um perfil de
risco cardiovascular provavelmente mais elevado que pacientes em geral, uma vez
que somente foram incluídos no estudo pacientes com indicação de realizar MAPA
pelos critérios detalhados nos métodos do artigo;
·
As medidas de pressão arterial clínica foram
realizadas em cenário e com técnica ideal e que muitas vezes não é o realmente
feito em muitos cenários clínicos;
·
A provável associação com maior mortalidade da
HAS mascarada pode ser consequência do atraso no diagnóstico de hipertensão
nesses pacientes e consequentemente o tempo que permanecem sem tratamento.
Pílula
do Clube: A avaliação de pacientes hipertensos com
indicação de MAPA melhora a predição de eventos cardiovasculares nessa população.
A extrapolação desses dados para população geral deve ser feita com cuidado.
Discutido
no Clube de Revista de 07/05/2018.
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