quarta-feira, 30 de maio de 2018

Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality


Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Ruiz-Hurtado G, Segura J, Rodríguez-Artalejo F, Williams B.

N Engl J Med 2018, 378(16):1509-1520.

            Trata-se de uma coorte espanhola (Spanish Ambulatory Blood Pressure Registry) realizada com pacientes maiores de 18 anos com indicação de realização de MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) que acompanhou 63.910 pessoas por um período de 10 anos e observou a relação da PA (pressão arterial) medida em consultório e medida pelo MAPA com mortalidade cardiovascular e por todas as causas. O acompanhamento era iniciado na primeira medida da PA até a morte ou até a data de término do estudo. A medida da PA em consultório (PA clínica) era determinada por uma média de duas medidas, após repouso de 5 minutos. A medida da PA por MAPA (PA ambulatorial) era considerada a média de todas as medidas válidas do MAPA, ou seja, quando houvesse um mínimo de 70% de registros. Os dados de mortalidade foram retirados do Registro Vital do Spanish National Institute of Statistics e morte cardiovascular foi considerada toda aquela classificada com CID-10 I00 a I99. Como medidas de associação foram utilizados o Hazard Ratio (HR) comparando a hipertensão detectada por diferentes métodos, com ajuste para dois modelos de Cox, e a relação de cada fenótipo de hipertensão com mortalidade. O primeiro ajuste de Cox realizado corrigiu os achados para idade, sexo, tabagismo, índice de massa corporal, diabetes, dislipidemia, doença cardiovascular prévia e número de anti-hipertensivos em uso. O acréscimo do segundo ajuste propunha avaliar se as associações encontradas para um tipo de medida da PA eram independentes de outras medidas alteradas da PA (exemplo: a PA do consultório era ajustada para PA de 24 horas no MAPA).
Os resultados apontaram que as medidas de PA clínica e ambulatorial foram associadas com um maior risco de mortalidade cardiovascular, porém quando ajustado para o segundo modelo de Cox proposto, apenas as medidas de PA ambulatorial persistiam indicativas de risco (HR 1,58 IC95% 1,55-160 P<0,001 para PA ambulatorial versus HR 1,02 IC95% 1,00-1,04 P=0,08 para PA clínica). Ainda, quando avaliados os fenótipos de hipertensão, a hipertensão mascarada foi a mais associada com mortalidade por todas as causas (HR 2,83) e cardiovascular (HR 2,85). Ainda, foram realizadas análises de Rate Advancement Period em que se demonstrou que a PA sistólica alterada em 1 desvio padrão acima da normalidade, quando detectada pelo MAPA, acarreta uma perda de 9,5 anos em termos de mortalidade quando comparada à normotensão. Para HAS mascarada, esse valor chega a corresponder a 22,6 anos; também comparada a um paciente normotenso. Por fim, através do cálculo da fração atribuível à população, foi possível determinar qual a fração de mortalidade que podia ser atribuída a cada fenótipo de hipertensão, sendo aproximadamente 30% para aqueles pacientes em tratamento anti-hipertensivo com PA clínica normal, porém com PA ambulatorial alterada. Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes aspectos:
·         A população em estudo apresentava um perfil de risco cardiovascular provavelmente mais elevado que pacientes em geral, uma vez que somente foram incluídos no estudo pacientes com indicação de realizar MAPA pelos critérios detalhados nos métodos do artigo;
·         As medidas de pressão arterial clínica foram realizadas em cenário e com técnica ideal e que muitas vezes não é o realmente feito em muitos cenários clínicos;
·         A provável associação com maior mortalidade da HAS mascarada pode ser consequência do atraso no diagnóstico de hipertensão nesses pacientes e consequentemente o tempo que permanecem sem tratamento.

Pílula do Clube: A avaliação de pacientes hipertensos com indicação de MAPA melhora a predição de eventos cardiovasculares nessa população. A extrapolação desses dados para população geral deve ser feita com cuidado.

Discutido no Clube de Revista de 07/05/2018.

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