Zheng
SL, Roddick AJ, Aghar-Jaffar R, Shun-Shin MJ, Francis D, Oliver N, Meeran K
JAMA 2018, 319(15):1580-1591
Trata-se
de uma revisão sistemática com metanálise em rede de ECRs ≥12 semanas com
objetivo primário de comparar a eficácia dos inibidores do SGLT2 (iSGLT2),
inibidores da DPP-4 (iDPP-4) e agonistas do GLP-1 (aGLP-1) na redução de
mortalidade em diabete melito tipo 2 (DM2). Os desfechos secundários incluíam
mortalidade cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM), angina instável,
acidente vascular cerebral (AVC); evento
adverso (qualquer/sério/levando ao abandono) e hipoglicemia. As principais
bases da literatura foram revisadas até outubro de 2017. De mais de 16.000
estudos, foram incluídos 236 ECRs (176.310 participantes): 83 de iDPP-4 vs.
controle, 65 de iSGLT2 vs. controle, 65 de aGLP-1 vs. controle, 14 de iDPP-4
vs. aGLP-1, 8 de iDPP-4 vs. iSGLT2 e 1 de aGLP-1 vs. iSGLT2. A população era
composta de 50 a 58% de homens, com idade média de 57 anos, IMC ~ 30 kg/m2
e média de HbA1c de 8%. Dos 236 ECR, 9
(metade da amostra de pacientes) eram desenhados para avaliar desfechos
cardiovasculares.
Na metanálise de mortalidade
por todas as causas (92 estudos, heterogeneidade baixa) tanto iSGLT2 quanto
aGLP-1 se associaram a redução de desfecho em comparação com controle (iSGLT2:
HR 0,80, RRA-1% / aGLP-1: HR 0,88 e RRA -0.6%) e com iDPP-4, porém sem
diferença entre si. Os iDPP-4 não mostraram diferença na mortalidade em
comparação com controles. A metanálise de mortalidade cardiovascular mostrou resultados
semelhantes. Os iSGLT2 mostraram benefícios em ICC quando comparados ao controle, aGLP-1 e a iDPP-4, e na redução de
IAM em comparação com controles. Nenhuma
classe de droga mostrou redução de angina instável ou AVC. A análise de
sensibilidade confirmou persistência do
benefício dos iSGLT2 e aGLP-1 sobre mortalidade geral e cardiovascular. Quando
se avaliaram 16 fármacos individualmente, apenas 3 mostraram redução de
mortalidade geral: empagliflozina, liraglutida e exenatida.
Houve
aumento de hipoglicemia para todas as classes comparadas ao controle; porém sem
diferença quanto a hipoglicemias graves. Os iSGLT2 tiveram menor risco de
eventos adversos sérios. Os aGLP-1 se associaram o maior risco de abandono (efeito
TGI) em comparação com os outros grupos. Os iSGLT2 mostram maior risco de
infecções genitais, mas não de ITU ou amputações (efeito neutro da
empagliflozina e aumento do risco com canagliflozina). Detectou-se também
aumento do risco de pancreatite aguda com iDPP4, porém não se encontrou
associação entre aGLP-1 e pancreatite ou retinopatia.
Os
estudos demonstravam baixo risco de viés e não houve evidência de viés de
publicação. As principais limitações da metanálise foram dependência da disponibilidade/qualidade dos
dados reportados nos estudos; o fato de a maioria dos eventos serem
provenientes dos 9 ensaios de desfechos
cardiovasculares, avaliação da classe
da droga, não de fármacos individualmente; tempo de seguimento curto e baixo
índice de eventos (participantes de baixo risco cardiovascular); ausência de avaliação
do efeito do tratamento no controle
glicêmico. Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes
pontos:
·
Metanálise com grande número de estudos e
pacientes, bem delineada, com boa qualidade de evidência apesar da comparação indireta;
·
Metade dos dados incluídos na metanálise foram
derivados de ECRs regulatórios, patrocinados pela indústria farmacêutica,
desenhados para demonstrar não inferioridade do tratamento ativo vs. placebo.
Os resultados da metanálise praticamente reproduzem os resultados desses
estudos;
·
Tempo de seguimento curto (3 meses a 5,7 anos,
maioria com < 1 ano) para avaliação de desfecho de mortalidade é uma
limitação, ainda que mesmo assim já tenha mostrado resultados significativos;
·
RRA de morte encontrada pode parecer pequena,
porém metade da população com baixo risco cardiovascular e curto tempo de
seguimento;
·
Os inibidores do SGLT2 e agonistas do GLP-1
podem despontar como alternativa no tratamento do DM2, possivelmente como
segunda ou terceira droga, ainda não existindo evidência de superioridade de
uma sobre a outra, devendo a escolha ser direcionada pelas características e
preferências do paciente (ex: modo de administração oral vs. injetável,
presença de obesidade, insuficiência cardíaca, perfil de efeitos adversos).
Pílula do Clube: nesta
metanálise em rede, tanto os inibidores do SGLT2 quanto os agonistas do GLP-1
se associaram a menor mortalidade geral e cardiovascular do que os inibidores
da DPP-4 e grupo controle (placebo/ausência de tratamento), sem diferença entre
si. Não houve redução de mortalidade com inibidores da DPP-4. Os inibidores do
SGLT2 também mostraram redução de eventos de insuficiência cardíaca em
comparação com as outras classes e de infarto agudo do miocárdio em comparação
com controles.
Discutido no Clube de Revista de
30/04/2017.
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