sábado, 5 de maio de 2018

Efficacy of Vaginal Estradiol or Vaginal Moisturizer vs Placebo for Treating Postmenopausal Vulvovaginal Symptoms A Randomized Clinical Trial


Caroline M. Mitchell, Susan D. Reed, Susan Diem, Joseph C. Larson, Katherine M. Newton, Kristine E. Ensrud, Andrea Z. LaCroix, Bette Caan, Katherine A. Guthrie

JAMA Intern Med 2018, Mar 19 [Epub ahead of print]

Embora até 54% das mulheres na pós-menopausa tenham sintomas vulvovaginais incômodos, muitas não usam medicações tópicas por considerarem desconfortável e com pouco benefício. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de terapias de baixo risco em mulheres com sintomas vulvovaginais moderados a graves. Este ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo com duração de 12 semanas foi conduzido em dois centros americanos. Foi comparada a eficácia do tratamento de sintomas vulvovaginais moderados a graves entre mulheres utilizando comprimidos de estradiol vaginal de 10 μcg, hidratante vaginal e placebos correspondentes para cada um. Os critérios de inclusão foram: mulheres entre 45 a 70 anos, com ao menos 2 anos desde a última menstruação e com pelo menos um sintoma (prurido vulvovaginal, dor, irritação ou ressecamento pelo menos 1x/semana nos últimos 30 dias; ou dor com penetração pelo menos 1x/mês). Foram excluídas as mulheres com infecção vaginal atual, que fizessem uso de medicação hormonal nos últimos 2 meses, que usaram antibióticos ou hidratante vaginal no último mês ou que apresentavam sintomas vulvovaginais crônicos pré-menopausa. As participantes foram randomizadas para: Vagifem 10 μcg + placebo gel vaginal, placebo comprimido vaginal + Replens hidratante vaginal e placebo comprimido + placebo gel. O desfecho primário foi a mudança na gravidade do most bothersome symptom – sintoma mais incômodo (MBS) entre o recrutamento e as semanas 4 e 12. Medidas adicionais incluíram um escore de sintoma vaginal composto, índice de Função Sexual Feminina (FSFI), escore de aflição sexual modificado, satisfação com o tratamento e benefício significativo, índice de maturação vaginal (VMI) e pH vaginal. O planejamento de recrutar 318 participantes permitiu que 10% de perda ocorresse.
A maioria das mulheres estava entre 55-64 anos, era branca, sexualmente ativa e casada ou em um relacionamento. No início 245 (91%) delas tinham menos do que 5% de células superficiais no VMI e o pH vaginal mediano era de 7 (intervalo interquartil 6,0-7,5). Nenhum dos tratamentos reduziu a gravidade do MBS entre o valor basal e 4 ou 12 semanas a mais do que o placebo. Todos os grupos tiveram um decréscimo médio de 1,2 a 1,4 pontos em relação ao valor inicial do escore de MBS em 12 semanas. Um decréscimo de 2 pontos significa uma mudança clinicamente significativa, de sintomas moderados a graves, a leves a nenhum. O índice de sintoma vaginal (VSI - escore médio de gravidade dos 5 sintomas vulvovaginais listados como escolhas de MBS) diminuiu menos de 1 ponto em uma média de 1,6 no baseline em todos os grupos de tratamento. Não houve diferença entre os grupos intervenção vs. placebo na proporção de mulheres com uma diminuição de pelo menos 2 pontos na gravidade do MBS entre 0 e 12 semanas (Estradiol 47 [49%] vs. Placebo 43 [45%]; P = 0,61; Hidratante 35 [35%] vs. Placebo 43 [47%]; P = 0,16). Uma proporção maior de mulheres no grupo do estradiol teve uma alteração de pH maior do que 5 no início para 5 ou menos na semana 12 em comparação com placebo (36 [46%] vs. 10 [12%]; P <0,001); nenhuma diferença foi observada entre hidratante e placebo (8 [9%] vs. 10 [12%]; P = 0,60). Mais mulheres no grupo do comprimido de estradiol aumentaram as células superficiais do VMI de 5% ou menos no início para mais do que 5% na semana 12 em comparação com o placebo (45 [57%] vs. 8 [11%]; P <0,001). A mudança no FSFI não variou significativamente entre os grupos de tratamento, nem na pontuação total nem em qualquer um dos 6 domínios. O domínio FSFI com a maior melhoria em 12 semanas foi a lubrificação, aumentando em média 1,4 (95% CI, 1,1-1,8) pontos no grupo de estradiol + placebo gel, 1,2 (95% CI, 0,8-1,6) pontos na dupla placebo e 0,9 (IC 95%, 0,6-1,3) pontos no hidratante + placebo. Durante o Clube de Revista foram discutidos os pontos a seguir:
·         A mudança no VMI e pH no grupo de estradiol demonstra o efeito biológico do estrogênio vs. placebo, mas não foi relacionada a diferenças na melhora dos sintomas;
·         A magnitude da melhora dos sintomas no grupo placebo nos sugere que muitos fatores além do ambiente vaginal local contribuem para os sintomas;
·         A generalização dos resultados é limitada pela população relativamente homogênea;
·         Apesar dos autores relatarem conflitos de interesse, nenhuma empresa farmacêutica estava relacionada com os produtos utilizados no estudo.

Pílula do Clube: A melhora semelhante nos sintomas vulvovaginais e função sexual em mulheres pós-menopáusicas tratadas com placebo, hidratante vaginal ou estrógeno vaginal sugere que a mesma se deve à hidratação promovida pelo placebo, apesar do efeito biológico do estrógeno ter sido claramente demonstrado.

Discutido no Clube de Revista de 16/04/2018.

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