domingo, 3 de setembro de 2017

Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease

Marc S. Sabatine, Robert P. Giugliano, Anthony C. Keech, Narimon Honarpour, Stephen D. Wiviott, Sabina A. Murphy, Julia F. Kuder, Huei Wang, Thomas Liu, Scott M. Wasserman, Peter S. Sever, and Terje R. Pedersen, for the FOURIER Steering Committee and Investigators

N Engl J Med 2017, 376:1713-1722

Os inibidores da PCSK9 são uma nova classe de medicamentos que promovem a redução do LDL colesterol. Alguns estudos demonstram que pacientes com mutações no sequenciamento da PCSK9 apresentam menores níveis de LDL e menor incidência de doença coronariana. O FOURIER é um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, em 49 países, que avaliou a redução de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco cardiovascular com o uso de Evolocumab, um inibidor da PCSK9. Foram avaliados 27.564 adultos, com doença aterosclerótica evidente e LDL ≥ 70 mg/dL ou colesterol não-HDL ≥ 100 mg/dL que vinham em uso de estatinas de elevada ou moderada potência. Foram randomizados para receber Evolocumab 140mg subcutâneo a cada 2 semanas ou 420 mg mensal no grupo intervenção ou placebo no grupo controle. O desfecho primário foi um composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM), acidente vascular cerebral (AVC), hospitalização por angina instável e revascularização coronariana. O desfecho secundário compreendeu os mesmos 3 primeiros eventos do desfecho primário. Na análise por intenção de tratar, com 48 semanas de tratamento, o Evolocumab determinou redução em 59% (P<0,001) no LDL colesterol, levando a uma redução média de 92 mg/dL para 30 mg/dL. Houve redução de 15% no desfecho primário com Evolocumab (RR 0,85; IC95% 0,79-0,92; P<0,001); e de 20% no desfecho secundário (RR 0,80; IC95% 0,73-0,88; P<0,001), chegando a um NNT de 74 pacientes em 2 anos de tratamento. O Evolocumab não determinou redução de morte cardiovascular ou morte por qualquer causa. Considerando os eventos isoladamente analisados (IM, AVC, revascularização coronariana), houve proteção no grupo do Evolocumab, entretanto os valores de P devem ser considerados exploratórios. Em relação aos eventos adversos, apenas reação no local de injeção foi mais frequente no grupo intervenção. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram discutidos:
·         O estudo não deixa claramente descrito o N de pacientes buscados antes de serem selecionados para inclusão no estudo;
·         O cálculo amostral foi baseado no desfecho secundário;
·         No grupo Evolocumab, havia uma maior porcentagem de pacientes fazendo uso de aspirina e inibidores da P2Y12, com diferença estatisticamente significativa;
·         Apesar de os inibidores de PCSK9 levarem a uma diminuição de LDL e também a uma diminuição de eventos cardiovasculares, não é possível inferir que esse último é uma consequência do primeiro;
·         O estudo em questão não permite, através de seus resultados, indicar metas mais rigorosas para o controle do LDL.

Pílula do clube: Pacientes de alto risco cardiovascular, já em tratamento otimizado com estatinas, apresentam benefício no uso de inibidores da PCSK9 para redução de LDL e para redução de eventos cardiovasculares, porém sem redução de mortalidade.


Discutido no Clube de Revista de 28/08/2017.

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