domingo, 3 de setembro de 2017

Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients with Type 2 Diabetes: The SWITCH 2 Randomized Clinical Trial

Carol Wysham, Anuj Bhargava, Louis Chaykin, Raymond de la Rosa, Yehuda Handelsman, Lone N. Troelsen, Kajsa Kvist, Paul Norwood

JAMA 2017;318(1):45-56.
            
Trata-se de ensaio clínico randomizado, duplo cego, treat-to-target, crossover com o objetivo de avaliar se o análogo de insulina degludeca está associada a menor risco de hipoglicemia quando comparado com o análogo insulina glargina U100, em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Foram incluídos 720 pacientes com DM2 há mais de 26 semanas, em uso de insulina basal associada ou não a antidiabéticos orais (excluídos antidiabéticos com potencial hipoglicemiante), com hemoglobina glicada (HbA1c) ≤ 9,5% e com alto risco para hipoglicemia [definido por hipoglicemia sintomática nas últimas 12 semanas ou hipoglicemia grave nos últimos 12 meses, hipoglicemia assintomática, taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 30 a 59 e uso de insulina há mais de 5 anos]. Tais pacientes foram randomizados 1:1 para receber degludeca ou glargina U100 uma vez ao dia, pela manhã ou à noite, em doses para manter glicemia capilar (GC) em jejum entre 71-90 mg/dL. Foi realizado período de 16 semanas de titulação de dose, seguidos por 16 semanas de manutenção; os pacientes então foram trocados de grupo para receber o outro tipo de análogo, com períodos de titulação e manutenção semelhantes. O desfecho primário foi hipoglicemia geral durante o período de manutenção, definida por hipoglicemia grave ou GC < 56 mg/dL. Foi estabelecido à priori que o desfecho primário só seria avaliado se a HbA1c fosse estatisticamente não inferior no grupo degludeca. Foi conduzida análise por intenção de tratar que mostrou superioridade da degludeca em relação à glargina para o desfecho primário, com redução do risco de hipoglicemia geral sintomática em 30% (IC95% 0,61 a 0,80 P < 0,001), o que correspondeu a -23,66 episódios/pessoa-ano. Análise de sensibilidade por protocolo confirmou tal resultado. Como desfechos secundários foram avaliadas hipoglicemia noturna durante a fase de manutenção, que também foi menos frequente no grupo degludeca (redução de 42% do risco, IC95% 0,46 a 0,74 P < 0,001), e hipoglicemia grave, que foi menor para degludeca apenas quando avaliado todo o período de tratamento (titulação + manutenção), com redução do risco em 51% (IC95% 0,26 a 0,94 P = 0,03). Tais resultados foram acompanhados de controle glicêmico não inferior com o uso de degludeca (HbA1c de 7,06% para degludeca vs. 6,89% para glargina ao final do 1° período e 7,08% vs. 7,11% ao final do 2° período), às custas de menor dose de insulina e sem diferença de peso corporal entre os grupos. Foram discutidos no clube os seguintes aspectos:
·      O estudo foi metodologicamente bem conduzido;
·      Houve uma frequência de hipoglicemia maior no estudo atual quando comparada a estudos prévios semelhantes, provavelmente por um dos critérios de inclusão ser presença de alto risco para hipoglicemia;
·      A redução da hipoglicemia com uso de degludeca quando comparada com glargina U100 foi consistente, com resultado semelhantes para hipoglicemia geral, hipoglicemia noturna e hipoglicemia grave tanto na análise primária quanto na análise de sensibilidade;
·      A população de pacientes selecionada (pacientes com DM2 e alto risco de hipoglicemia) corresponde à minoria dos pacientes com DM2. Além disso, não houve comparação com o uso de insulina NPH (considerada o padrão de tratamento nos pacientes com DM2).

Pílula do clube: Em pacientes com DM tipo 2 e alto risco de hipoglicemia (o que corresponde a uma minoria de pacientes com esta doença), o uso do análogo de insulina degludeca foi associado à redução de 30% do risco de hipoglicemia geral quando comparado com análogo de insulina glargina U100.


Discutido no Clube de Revista de 17/07/2017.

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